ECLI:CZ:NS:2000:7.TZ.199.2000.1
sp. zn. 7 Tz 199/2000
USNESENÍ
Nejvyšší soud projednal v neveřejném zasedání dne 24. 10. 2000 stížnost pro porušení zákona podanou ministrem spravedlnosti v neprospěch obviněných A. B., A. P., A. L., R. O., M. M., MUDr. H. B., MUDr. J. K., MUDr. M. H., MUDr. D. B., a MUDr. J. T., proti usnesení vyšetřovatele Policie České republiky - Okresního úřadu vyšetřování v Opavě ze dne 14. 3. 2000, ČVS OVV-1067/10-97, a rozhodl takto:
Podle §268 odst. 1 tr. ř. se stížnost pro porušení zákona z a m í t á.
Odůvodnění:
Usnesením vyšetřovatele Policie České republiky - Okresního úřadu vyšetřování v Opavě ze dne 14. 3. 2000, ČVS OVV-1067/10-97, bylo podle §172 odst. 1 písm. c) tr. ř. pravomocně zastaveno trestní stíhání obviněných A. B., A. P. a MUDr. J. K. pro trestný čin podvodu podle §250 odst. 1, 3 písm. b) tr. zák. a trestní stíhání obviněných A. L., R. O., M. M., MUDr. M. B., MUDr. M. H., MUDr. D. B. a MUDr. J. T. pro trestný čin podvodu podle §250 odst. 1, 2 tr. zák.
Obviněná A. B. se měla trestného činu dopustit tím, že jako vrchní sestra R. Ú. Ch. (dále jen RÚ Ch.) v blíže nezjištěné době roku 1995 vydala staničním sestrám RÚ Ch. ústní příkaz, na jehož základě staniční sestry vědomě neoprávněně vykazovaly v období od 22. 12. 1995 do 29. 9. 1996 nepravdivé údaje o stavech pacientů v ústavní léčbě RÚ Ch., přičemž tyto údaje v příslušných formulářích následně sloužily k proplacení ošetřovacích dnů zdravotními pojišťovnami, a tím došlo k neoprávněnému obohacení R. Ú. H., který účtoval zdravotním pojišťovnám tzv. ošetřovací dny, ve výši 971 561 Kč ke škodě VZP, ve výši 6 700 Kč ke škodě ZP MV, ve výši 15 725 Kč ke škodě SZP, ve výši 88 604 Kč ke škodě RBZP a ve výši 21 590 Kč ke škodě OZP.
Obviněné A. P., A. L., R. O. a M. M. se měly trestného činu dopustit tím, že jako staniční sestry RÚ Ch. v období od 22. 12. 1995 do 29. 9. 1996 na základě ústního příkazu vrchní sestry, obviněné A. B., vědomě vykazovaly ve formulářích "Vyúčtování výkonů v ústavní péči" nepravdivé údaje o stavech pacientů v ústavní léčbě v RÚ Ch., přičemž tyto formuláře sloužily k proplácení ošetřovacích zdravotních dnů zdravotními pojišťovnami, takto jednaly vědomě v rozporu se směrnicí označenou jako "Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP", se kterou byly seznámeny, a v rozporu s příkazem ředitele R. Ú. H. ze dne 27. 6. 1994 (v usnesení je nepřesně uvedeno 22. 6. 1994), jejich jednáním došlo k neoprávněnému obohacení R. Ú. H. ke škodě zdravotních pojišťoven a v tomto rámci se na škodě způsobené Všeobecné zdravotní pojišťovně podílely obviněná A. P. částkou 332 019 Kč, obviněná A. L. částkou 130 692 Kč, obviněná R. O. částkou 143 259 Kč a obviněná M. M. částkou 117 990 Kč.
Obvinění MUDr. H. B., MUDr. J. K., MUDr. M. H., MUDr. D. B. a MUDr. J. T. se měli trestného činu dopustit tím, že jako lékaři RÚ Ch. v období od 22. 12. 1995 do 29. 9. 1996 vědomě vykazovali ve formulářích "Vyúčtování výkonů v ústavní péči" nepravdivé údaje o stavech pacientů v ústavní léčbě RÚ Ch., přičemž tyto formuláře sloužily k proplácení ošetřovacích dnů zdravotními pojišťovnami, vědomě tak jednali v rozporu se směrnicí označenou jako "Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP", se kterou byli seznámeni, a v rozporu s příkazem ředitele R. Ú. H. ze dne 27. 6. 1994 (v usnesení je nepřesně uvedeno 22. 6. 1994), ačkoli za uváděné údaje byli odpovědni podle "Pracovní náplně ošetřujícího lékaře v lůžkové části", jejich jednáním došlo k neoprávněnému obohacení R. Ú. H. ke škodě zdravotních pojišťoven a v tomto rámci se na škodě způsobené Všeobecné zdravotní pojišťovně podíleli obviněná MUDr. H. B. částkou 117 990 Kč, obviněný MUDr. J. K. částkou 332 019 Kč, obviněná M. H. částkou 126 497 Kč, MUDr. D. B. částkou 106 972 Kč v době od počátku února 1996 do 29. 9. 1996 a obviněný MUDr. J. T. částkou 31 968 Kč v době od 22. 12. 1995 do 31. 1. 1996.
Vyšetřovatel odůvodnil zastavení trestního stíhání tím, že zdravotní pojišťovny původně hradily náklady na zdravotní péči, i když byli pacienti na základě propustky či dovolenky mimo ústav, že tato jejich praxe se změnila a tuto péči přestaly hradit, že na tuto skutečnost upozornil ředitel R. Ú. H., pod který spadal RÚ Ch., že v této souvislosti vydal příkaz směřující k maximálnímu snížení počtu propustek a dovolenek, že stále docházelo téměř pravidelně k propouštění pacientů na dobu víkendů a svátků, že i nadále byla tato doba vůči zdravotním pojišťovnám vykazována jako tzv. ošetřovací dny, že tím RÚ neoprávněně získával platby od zdravotních pojišťoven, avšak není možné prokázat, že pachateli tohoto skutku jsou obvinění. Ve vztahu k obviněné vrchní sestře A. B. vyšetřovatel vycházel z její obhajoby, že se řídila pouze instrukcemi či nařízeními svých nadřízených, že tak postupovala i tehdy, když sama instruovala staniční sestry ohledně vykazování ošetřovacích dnů a propustek ve formuláři "Vyúčtování výkonů v ústavní péči", a že si nebyla vědoma žádných nesprávností. Ve vztahu k obviněným staničním sestrám A. P., A. L., R. O. a M. M. vyšetřovatel vycházel z jejich obhajoby, v níž popřely opodstatněnost celého obvinění s odkazem na to, že za vykazování tzv. ošetřovacího dne, které v příslušném formuláři mělo formu pětimístného číselného kódu, odpovídal lékař, neboť pouze ten mohl pacienta propustit na víkend, na svátky či na jiné dny. Ve vztahu k obviněným lékařům MUDr. H. B., MUDr. J. K., MUDr. M. H., MUDr. D. B. a MUDr. J. T. vyšetřovatel vycházel z jejich obhajoby, v níž se od vyplňování formuláře "Vyúčtování výkonů v ústavní péči" distancovali s tím, že v tzv. dekurzech pacientů měli vykázány správné údaje. V této spojitosti vyšetřovatel poukázal na to, že tato obhajoba se potvrdila, neboť bylo zjištěno, že pokud byl pacient doma, byl v dekurzu lékařem vykazován jako nepřítomný v RÚ Ch. Vyšetřovatel v odůvodnění svého usnesení zdůraznil také to, že ošetřovací den byl v příslušném formuláři vykazován čárkou v odpovídající kolonce a že podle toho není možné identifikovat osobu, která čárku do kolonky zanesla, zvláště když některé sestry, které nebyly stíhány, ve svých svědeckých výpovědích připustily možnost, že i ony samy ve formuláři dělaly čárku v kolonce vyznačující ošetřovací den v případech, kdy se tak stát nemělo.
Ministr spravedlnosti podal dne 23. 8. 2000 u Nejvyššího soudu stížnost pro porušení zákona proti pravomocnému usnesení vyšetřovatele. Stížnost pro porušení zákona podal v neprospěch všech obviněných. Zastavení trestního stíhání označil za nesprávné. Vytkl nedostatečné odůvodnění napadeného usnesení. Poukázal na to, že podle výsledků vyšetřování za vyplňování pěti kódů odpovídal ošetřující lékař a za vyplnění čtyř kódů odpovídaly sestry, že nebyla zajištěna žádná kontrola těchto údajů, že RÚ Ch. měl eminentní zájem na vyčíslení co největšího počtu ošetřovacích dnů a že poté, co zdravotní pojišťovny přestaly hradit ošetřovací dny, pokud byl pacient na dovolence mimo ústav, vydal ředitel R. Ú. H. dne 27. 6. 1994 příkaz č. 4 týkající se regulace propustek a dovolenek pacientů a postupu při uvádění počtu pacientů zdravotním pojišťovnám. Ministr spravedlnosti namítl, že ředitel R. Ú. H. MUDr. Z. B. nebyl vyslechnut k tomu, jakým způsobem bylo kontrolováno dodržování jeho příkazu a zda plnění svého příkazu sledoval. Podle ministra spravedlnosti nebyla objasněna otázka dovolenek nepřesahujících 20 hodin, při kterých mohla být účtována strava za nepřítomného pacienta. V této souvislosti ministr spravedlnosti odkázal na to, že ze svědeckých výpovědí pacientů a z přílohy revizní správy vyplývá, že většina dovolenek trvala od pátku večer do pondělí ráno. V závěru stížnosti pro porušení zákona ministr spravedlnosti navrhl, aby Nejvyšší soud vyslovil, že napadeným usnesením byl porušen zákon ve prospěch obviněných, a to v ustanoveních §172 odst. 1 písm. c) tr. ř., §2 odst. 5, 6 tr. ř., §134 odst. 2 tr. ř. ve vztahu k ustanovení §250 odst. 1, 3 písm. b) tr. zák. ohledně obviněných A. B., A. P. a MUDr. J. K. a ve vztahu k ustanovení §250 odst. 1, 2 tr. zák. ohledně obviněných A. L., M. M., MUDr. M. B., MUDr. M. H., MUDr. H. B., MUDr. J. T. a patrně i ohledně obviněné R. O., ačkoli to v návrhu výslovně není uvedeno, aby zrušil napadené usnesení a aby dále postupoval podle §270 odst. 1 tr. ř., tj. aby přikázal nové projednání a rozhodnutí ve věci.
Nejvyšší soud přezkoumal podle §267 odst. 1 tr. ř. na podkladě stížnosti pro porušení zákona správnost výroku napadeného usnesení, jakož i řízení, jež mu předcházelo, a dospěl k závěru, že zákon porušen nebyl.
Pokud jde o odůvodnění napadeného usnesení, lze souhlasit s ministrem spravedlnosti v tom, že vyšetřovatel nezdůvodnil své rozhodnutí způsobem, který by v plném rozsahu odpovídal požadavkům uvedeným v §134 odst. 2 tr. ř. Je však třeba konstatovat, že na podkladě stížnosti pro porušení zákona je předmětem přezkumu Nejvyššího soudu podle §267 odst. 1 tr. ř. pouze správnost v ý r o k u napadeného usnesení, a že pokud tímto výrokem nebyl porušen zákon, nepřichází v úvahu, aby porušení zákona bylo vysloveno a aby napadené usnesení bylo zrušeno jen proto, že odůvodnění napadeného usnesení nemá všechny potřebné náležitosti. Tím se přezkumná pravomoc Nejvyššího soudu v řízení o stížnosti pro porušení zákona liší např. od přezkumné pravomoci odvolacího soudu, který přezkoumává nejen zákonnost, ale i o d ů v o d n ě n o s t všech výroků rozsudku, proti nimž může odvolatel podat odvolání (§254 odst. 1 tr. ř.).
Ani ostatní námitky ministra spravedlnosti uplatněné ve stížnosti pro porušení zákona nemají ve skutečnosti žádný vztah k otázce správnosti výroku napadeného usnesení.
Námitka týkající se toho, že za vyplňování některých kódů formuláře "Vyúčtování výkonů v ústavní péči" odpovídal ošetřující lékař a za vyplňování dalších kódů odpovídaly sestry, a toho, že nebyla zajištěna žádná kontrola těchto údajů, je pouhým konstatováním stavu, jak vyplynul z výsledků vyšetřování. Toto konstatování však nijak nezpochybňuje správnost rozhodnutí vyšetřovatele. Naopak lze spatřovat určitou souvislost stavu konstatovaného ve stížnosti pro porušení zákona s nedostatkem reálně dostupných důkazů o tom, zda konkrétní jednání každého z obviněných bylo skutečně příčinou nesprávného vykazování ošetřovacích dnů v uvedeném formuláři.
Pokud ministr spravedlnosti konstatoval, že RÚ Ch. měl eminentní zájem na vyčíslení co největšího počtu ošetřovacích dnů, jde rovněž o pouhý popis situace, za které se stal posuzovaný skutek. Tomu však nijak neodporují závěry vyšetřovatele v otázce, zda obviněným lze prokázat, že jsou pachateli tohoto skutku. Příkaz ředitele R. Ú. H. ze dne 27. 6. 1994 je okolností, o které nejsou žádné pochybnosti, avšak další výslech svědka MUDr. Z. B., ředitele ústavu, k tomu, jak bylo kontrolováno dodržování příkazu a zda sledoval plnění příkazu, nemůže zvrátit závěry vyšetřovatele, ať by naznačený výslech vyzněl v jakýkoli závěr. Skutečnost, že na uvedený příkaz nenavazovala v podstatě žádná další konkrétní opatření, nasvědčuje reálně spíše tomu, že žádná účinná kontrola dodržování příkazu nebyla, zvláště když postup, který formálně uvedenému příkazu odporoval, objektivně byl v souladu s ekonomickým zájmem ústavu na získání co největšího objemu finančních prostředků ve formě plateb od zdravotních pojišťoven. Za tohoto stavu byl nedostatek dalších konkrétních opatření, která by na uvažovaný příkaz navazovala a která by garantovala jeho důsledné uvedení v život, naopak spíše projevem toho, že nesprávné vykazování ošetřovacích dnů bylo mlčky tolerováno.
Otázka dovolenek nepřesahujících 20 hodin, na kterou ministr spravedlnosti poukázal, nemá pro posouzení správnosti výroku napadeného usnesení žádný význam. Zjištění, že většina dovolenek trvala od pátku večer do pondělí ráno, je podstatné pro stanovení rozsahu, v němž byly ošetřovací dny neoprávněně účtovány zdravotním pojišťovnám. O rozsahu neoprávněně účtovaných ošetřovacích dnů žádné důvodné pochybnosti nejsou. Rozhodnutí vyšetřovatele o zastavení trestního stíhání obviněných se opíralo o důvody, které v žádném směru ani nebyly závislé na zjištění rozsahu neoprávněně účtovaných ošetřovacích dnů.
Nejvyšší soud tedy v námitkách ministra spravedlnosti, jak byly uplatněny ve stížnosti pro porušení zákona, neshledal důvod k tomu, aby vyslovil porušení zákona. Nad rámec odůvodnění napadeného usnesení a námitek uvedených ve stížnosti pro porušení zákona považuje Nejvyšší soud za nutné dodat k věci následující úvahy, jimiž se řídil.
Obecně vzato je projednávaný případ projevem širšího problému, jímž je financování zdravotnictví. Tento problém se ukázal jako aktuální i pokud jde o RÚ H. RÚ Ch. je detašovaným pracovištěm R. Ú. H.
RÚ H. byl zřízen rozhodnutím Ministerstva zdravotnictví jako příspěvková organizace přímo řízená tímto ministerstvem. Podstatným zdrojem prostředků, jimiž je chod ústavu financován, jsou platby zdravotních pojišťoven za výkony zdravotní péče poskytované pacientům jako pojištěncům té které zdravotní pojišťovny. V souvislosti se zdravotní péčí poskytovanou hospitalizovaným pacientům je významná mimo jiné otázka způsobu úhrady tzv. ošetřovacího dne. Ve vztahu k této otázce se vyvinula a v podstatě dlouhodobě ustálila praxe spočívající v tom, že ústav účtoval zdravotním pojišťovnám ošetřovací dny i za dobu, po kterou byl pacient na základě propustky či dovolenky ve skutečnosti mimo ústav, a že zdravotní pojišťovny uhrazovaly ústavu i takto účtované ošetřovací dny. Lze jen poznamenat, že tato praxe kolidovala již s nařízením vlády České republiky č. 216/1992 Sb., neboť podle §25 odst. 3 tohoto nařízení z léčebných důvodů bylo možno pojištěnce propustit do domácího ošetření a po dobu trvání propustky nebylo zdravotnické zařízení oprávněno účtovat zdravotní pojišťovně náklady za ústavní péči s výjimkou léčiv a prostředků, kterými pojištěnce na propustku vybavilo. Nicméně tato praxe přispívala k tomu, že se ve stávajících podmínkách dařilo financovat chod ústavu. O tom, jak byla tato praxe vžitá, svědčí např. i okolnost, že na poradě konané dne 10. 1. 1994 u ředitele R. Ú. H. bylo staničním sestrám vysloveno poděkování za vedení podkladů pro zdravotní pojišťovny (viz zápis z této porady na č. l. 1034 spisového svazku IV). Uvedený způsob účtování a úhrady ošetřovacích dnů měl z hlediska ekonomiky ústavu svou logiku v tom, že lůžko obsazené pacientem, byť byl právě fyzicky mimo ústav na propustce či dovolence, zajišťovalo ústavu finanční přínos ve formě úhrady ošetřovacího dne, což bylo významné zejména proto, že ústav na toto lůžko nemohl přijmout jiného pacienta a získávat tak prostředky účtováním výkonů zdravotní péče, popř. účtováním ošetřovacích dnů za tohoto jiného pacienta. Financování zdravotnických zařízení, pokud má formu úhrad od zdravotních pojišťoven, však je závislé nejen na ekonomických potřebách samotných zdravotnických zařízení, ale i na tom, jakými prostředky ve formě vybraného zdravotního pojištění disponují zdravotní pojišťovny. V tomto ohledu se postupně prohlubovala nerovnováha mezi prostředky, jimiž disponovaly zdravotní pojišťovny, a částkami účtovanými zdravotnickými zařízeními, neboť účtované částky se ukazovaly jako výrazně vyšší než zdroje, z nichž mohly být uhrazeny. Zdravotní pojišťovny proto logicky hledaly způsob, jak platby poskytované zdravotnickým zařízením omezit. V tomto rámci došlo v roce 1994 ke změně dosavadní praxe v tom, že zdravotní pojišťovny přestaly hradit ošetřovací dny za pacienty, kteří fakticky byli mimo ústav na propustce nebo dovolence. Toto opatření sice bylo určitou cestou ke zlepšení ekonomiky zdravotních pojišťoven, avšak zároveň znamenalo nepříznivý zásah do ekonomiky ústavu, což na straně ústavu vyvolalo dvě tendence: jednak minimalizovat počet propustek a dovolenek bez ohledu na medicínská hlediska jejich prospěšnosti pro psychický a vůbec zdravotní stav pacientů, jednak pokračovat v dosavadní praxi transformované do podoby, při které byli pacienti nacházející se mimo ústav na propustce či dovolence vykazováni jako pacienti přítomní v ústavu. Ředitel R. Ú. H. vydal dne 27. 6. 1994 příkaz. V bodě 6 tohoto příkazu bylo konstatováno, že zdravotní pojišťovny přestávají hradit jakékoli náklady na zdravotní péči pacientů za všechny dny, kdy byli pacienti na dovolence. V bodě 6 písm. a) příkazu bylo uloženo počet propustek na dovolenou snížit na maximální možnou míru při současném dodržení zásady, že žádný z pacientů nebude mít dovolenku ve dnech pracovního klidu (sobota a neděle) více než jedenkrát za měsíc, přičemž veškeré výjimky měl povolovat písemně ředitel ústavu předem, tj. před nástupem dovolenky, na žádost primáře oddělení. V bodě 6 písm. b) příkazu bylo stanoveno, že počty pacientů na oddělení přes sobotu a neděli včetně jmenného seznamu pacientů na dovolence budou staniční sestry předávat na úsek zúčtování se zdravotními pojišťovnami, a to každé pondělí, přičemž v souvislosti s RÚ Ch. byla uvedena "p. Š.". V závěru citovaného příkazu ředitele R. Ú. H. bylo uvedeno, že jeho splnění bude nezbytnou podmínkou k přiznání osobních příplatků všem vedoucím pracovníkům ústavu. Je ovšem evidentní, že ředitel R. Ú. H. sám ve skutečnosti nebyl ztotožněn se svým příkazem. Svědčí o tom jeho dopis ze dne 16. 9. 1994 adresovaný řediteli okresní pobočky VZP v O. (č. l. 684 spisového svazku III.) Tento dopis je označen jako "Žádost o přiznání platby za ošetřovací dny vykázané RÚ H. při krátkodobých propustkách pojištěnců VZP". V dopise je vyloženo, že za změněného stavu, kdy ošetřovací den není uhrazován u pacientů na propustce, představuje každý den propustky pacienta pro ústav ekonomickou ztrátu. Tato ztráta je v dopise vyčíslena částkou minimálně 376 Kč za pacienta a den a zároveň je charakterizována jako takový úbytek finančních prostředků, který si ústav nemůže dovolit. V dopise je poukazováno na to, že domácí pobyt po určité době ústavní péče působí vysoce pozitivně po zdravotní a psychologické stránce, a na to, že u pacientů s komplikovaným zdravotní stavem, jichž je v ústavu většina, rozhoduje častější styk s rodinou a možnost pobytu v rodinném prostředí mnohdy i o celé další budoucnosti a resocializaci zdravotně postiženého. V dopise je apelováno na zachování dosavadního způsobu úhrady ošetřovacích dnů. Pokud jde o ekonomická hlediska tohoto požadavku, je v dopise zdůrazněno, že i když někteří pacienti odejdou na propustku, v ústavu nadále zůstává zachován plný třísměnný provoz, protože to vyžaduje stav pacientů, kteří na propustku nemohou odejít, a že ústav je hodnocen paušální sazbou za jeden ošetřovací den a tudíž musí provádět vnitřní přerozdělování získaných finančních prostředků, to znamená, že vyšší náklady na léčbu pacientů s těžším zdravotním postižením jsou kompenzovány nižšími náklady spojenými s léčbou pacientů s lehčím zdravotním postižením.
Za této situace nebylo účtování ošetřovacích dnů za pacienty, kteří ve skutečnosti byli na propustce či dovolence mimo ústav, avšak formálně byli vykázáni jako přítomní v ústavu, ničím jiným než pokračováním předchozí praxe a zároveň postupem, jímž bylo fakticky dosahováno toho, o co usilovalo samotné vedení R. Ú. H., byť bezvýsledně, pokud volilo legální cestu ve formě žádosti ředitele ústavu adresované řediteli okresní pobočky VZP v O. Rozsáhlé a dlouhodobé pokračování předchozí praxe pak lze sotva považovat za jev, který by ve skutečnosti nevyjadřoval zájmy vedení ústavu a od kterého by se vedení ústavu nějak zřetelně distancovalo. Předchozí způsob účtování ošetřovacích dnů ve skutečnosti pokračoval v zastřené formě v takovém rozsahu a po takovou dobu, že je nutno považovat prakticky za vyloučené, aby o něm vedení ústavu nevědělo a aby k němu nedalo mlčky souhlas.
Pokud vyšetřovatel zastavil trestní stíhání obviněných zdravotních sester a lékařů, vyjádřil svým rozhodnutím citlivé a spravedlivé posouzení celého případu i v kontextu s obtížnými podmínkami financování zdravotnictví a nijak neporušil zákon. Nejvyšší soud proto stížnost pro porušení zákona zamítl.
Toto rozhodnutí Nejvyššího soudu se nedotýká nároku zdravotních pojišťoven na vrácení nedůvodně proplacených částek od R. Ú. H. Jde však o vztah mezi zdravotními pojišťovnami na straně jedné a ústavem na straně druhé. Kriminalizaci tohoto vztahu formou trestního stíhání obviněných zdravotních sester a lékařů považuje Nejvyšší soud za neopodstatněnou.
Poučení: Proti tomuto usnesení není opravný prostředek přípustný.
Předseda senátu:
JUDr. Petr Hrachovec
V Brně dne 24. října 2000