ECLI:CZ:NS:2010:32.CDO.592.2009.1
sp. zn. 32 Cdo 592/2009
ROZSUDEK
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Miroslava Galluse a soudců JUDr. Pavla Příhody a JUDr. Ing. Pavla Horáka, Ph.D., ve věci žalobce P. K., , zastoupeného JUDr. Janem Kozákem, advokátem, se sídlem v Olomouci, Riegrova 12, proti žalované Česká pojišťovna ZDRAVÍ a. s., se sídlem v Praze 10, Litevská 1174/8, PSČ 100 05, IČ 49240749, zastoupené JUDr. Zdeňkem Veselým, advokátem, se sídlem v Praze 1, Panská 895/6, o zaplacení částky 31.500,- Kč s příslušenstvím, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 10 pod sp. zn. 8 C 472/2004, o dovolání žalované proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 30. května 2008, č. j. 14 Co 174/2008-96, takto:
I. Dovolání se zamítá.
II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci na náhradu nákladů dovolacího řízení částku 5.690,- Kč, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku k rukám JUDr. Jana Kozáka, advokáta, se sídlem v Olomouci, Riegrova 12.
Odůvodnění:
Obvodní soud pro Prahu 10 rozsudkem ze dne 22. 1. 2007, č. j. 8 C 472/2004-60, ve znění opravného usnesení ze dne 27. 9. 2007, č. j. 8 C 472/2004-84, zamítl žalobu, jíž se žalobce po žalované domáhal zaplacení částky 31.500,- Kč s 5,5% úrokem z prodlení od 11. 6. 2002 do zaplacení (výrok pod bodem I), a rozhodl o nákladech řízení (výroky pod body II a III).
Soud prvního stupně zjistil, že dne 30. 12. 2002 byla mezi účastníky uzavřena pojistná smlouva o pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti, přičemž žalobce v dotazníku o zdravotním stavu vědomě neuvedl, že byl v roce 1998 léčen pro jednorázový bolestivý krční stav páteře. V době od 15. 4. 2002 do 10. 6. 2002 byl žalobce práce neschopen s diagnózou M 54.4, vertebrogenní algický syndrom, a tuto skutečnost uplatnil jako pojistnou událost, žalovaná však odmítla plnit s odůvodněním, že podle zdravotní dokumentace žalobce trpěl tímto chronickým onemocněním již před sjednáním pojistné smlouvy a tuto skutečnost zamlčel. Ze znaleckého posudku soud prvního stupně zjistil, že žalobce netrpěl před uzavřením pojistné smlouvy chronickým onemocněním páteře a že zdravotní potíže, pro něž byl v pracovní neschopnosti, nejsou v příčinné souvislosti s jeho předchozím zdravotním stavem. K této skutečnosti však nepřihlédl, neboť dovodil, že žalovaná nemohla pro nepravdivé odpovědi žalobce v dotazníku vyhodnotit při sjednávání pojištění jeho zdravotní rizika jako okolnost podstatnou pro uzavření pojistné smlouvy. Na základě toho uzavřel, že žalovaná důvodně podle ustanovení §802 odst. 2 občanského zákoníku odmítla vyplatit žalobci pojistné plnění.
K odvolání žalobce, jímž byl zamítavý výrok soudu prvního stupně napaden pouze co do částky 20.400,- Kč s úrokem z prodlení, Městský soud v Praze rozsudkem ze dne 30. 5. 2008, č. j. 14 Co 174/2008-96, rozsudek soudu prvního stupně ve výroku pod bodem I ohledně 5,5% úroku z prodlení z částky 20.400,- Kč od 11. 6. 2002 do 25. 6. 2002 potvrdil (výrok pod bodem I), ve zbývající napadené části jej změnil a uložil žalované zaplatit žalobci částku 20.400,- Kč s 5,5% úrokem z prodlení od 26. 6. 2002 do zaplacení (výrok pod bodem II) a rozhodl o nákladech řízení před soudy obou stupňů (výroky pod body III, IV, V, VI).
Odvolací soud zopakoval dokazování znaleckým posudkem MUDr. Libora Svobody, znalce z oboru zdravotnictví, odvětví neurologie, neurotraumatologie, z něhož zjistil, že ve zdravotní dokumentaci žalobce jsou do konce roku 2000 pouze dva záznamy o problému s páteří, a to z let 1989 a 1998. V roce 1998 šlo o blokádu krční páteře řešenou napravením specialistou, v mezidobí nebyly problémy s páteří zaznamenány. Při vyšetření byl zjištěn normální vertebrální nález. Zdravotní záznamy i výsledek znaleckého vyšetření vylučují, že by žalobce trpěl před prosincem 2000 chronickým onemocněním páteře a paravertebrálního svalstva. Podstatou diagnózy udávané kódem M 545 je akutní ústřel bederní páteře, tedy akutní funkční kloubní blokáda spojená s lokální bolestí a omezením hybnosti postiženého úseku páteře, jejíž příčinou je většinou prudký pohyb či zvedání břemene. Obtíže zcela odezní, ústřel se však může ze stejných příčin opakovat. Z toho pak odvolací soud dovodil skutkový závěr, že důvod žalobcovy pracovní neschopnosti v roce 2002 (akutní ústřel bederní páteře) byl skutečností zcela samostatnou a nezávislou na události, k níž došlo v roce 1998 (blokáda krční páteře), nešlo tedy o zhoršení onemocnění, kterým by žalobce trpěl již dříve. Na základě toho odvolací soud uzavřel, že byť by skutečnost, kterou žalovaná nemohla pro vědomě nepravdivé odpovědi žalobce na položené otázky zjistit, byla pro uzavření pojistné smlouvy podstatná, nebyla příčinou pojistné události a nebyla tedy splněna jedna z podmínek, za nichž byl pojistitel podle ustanovení §802 odst. 2 občanského zákoníku, ve znění účinném v době vzniku pojistné události, oprávněn odmítnout plnění.
Rozsudek odvolacího soudu (podle obsahu pouze ve výroku pod bodem II) napadla žalovaná dovoláním, jehož přípustnost opřela o ustanovení §237 odst. 1 písm. a) a písm. c) občanského soudního řádu (dále též jen „o. s. ř.“) a jehož důvodnost spatřovala v tom, že řízení je postiženo vadou, jež mohla mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci, a že odvolací soud nesprávně zjistil skutkový stav věci, v důsledku čehož dospěl k jejímu nesprávnému právnímu posouzení.
Žalovaná zpochybnila závěr odvolacího soudu o absenci příčinné souvislosti prostřednictvím argumentace, že páteř je jeden orgán, onemocnění krční a bederní páteře jsou tedy onemocněním téhož orgánu, přičemž možnost opakování onemocnění některé oblasti páteře je umocněna tím, že v důsledku onemocnění jedné oblasti páteře může osoba podvědomě šetřit tuto oblast a zatěžovat oblast jinou. Skutečnost, že žalobcovo onemocnění není chronické, nemůže mít podle jejího názoru na posouzení vliv; znalec nevyloučil možnost opakování tohoto onemocnění a akutní onemocnění páteře se u žalobce vyskytlo již dvakrát v období před uzavřením pojistné smlouvy, přičemž opakovaný výskyt téhož onemocnění může být způsoben životním stylem, nerovnoměrným zatěžováním způsobeným předchozím onemocněním apod. Šlo o obtíže, jimiž žalobce trpěl před uzavřením smlouvy a které jí zamlčel, takže nemohla posoudit míru rizika dalšího opakování a s přihlédnutím k tomu se rozhodnout o uzavření a podmínkách pojistné smlouvy.
Vadou měl odvolací soud řízení zatížit tak, že v rozporu se závěry znaleckého posudku a s lékařskou dokumentací sám hodnotil skutkovou otázku, tj. žalobcův zdravotní stav, ačkoliv jde o otázku odbornou, k jejímuž zodpovězení je příslušný pouze znalec. Znalec totiž - podle argumentace žalované - nikde neuvedl, že šlo o onemocnění různá, naopak hovořil o onemocnění páteře jako jednoho orgánu, a potvrdil též, že šlo o onemocnění neúrazové, tedy nikoliv nahodilé.
Žalovaná navrhla, aby dovolací soud rozsudek odvolacího soudu v napadeném rozsahu zrušil a věc vrátil tomuto soudu k dalšímu řízení.
Žalobce se ve svém vyjádření k dovolání ztotožnil se skutkovými i právními závěry odvolacího soudu a navrhl, aby dovolání bylo zamítnuto.
Napadené rozhodnutí odvolacího soudu bylo vyhlášeno před 1. červencem 2009, kdy nabyla účinnosti novela občanského soudního řádu provedená zákonem č. 7/2009 Sb., Nejvyšší soud České republiky (dále též jen „Nejvyšší soud“) jako soud dovolací (§10a o. s. ř.) proto vzhledem k bodu 12 přechodných ustanovení v článku II uvedeného zákona dovolání projednal a rozhodl o něm podle občanského soudního řádu ve znění účinném do 30. června 2009.
Po zjištění, že dovolání bylo podáno ve lhůtě stanovené v §240 odst. 1 o. s. ř. oprávněnou osobou (účastníkem řízení) řádně zastoupenou advokátem, jímž bylo dovolání též sepsáno (§241 odst. 1, 4 o. s. ř.), Nejvyšší soud dovodil, že dovolání je přípustné podle ustanovení §237 odst. 1 písm. a) o. s. ř., neboť směřuje proti rozsudku odvolacího soudu, kterým byl změněn rozsudek soudu prvního stupně.
Podle ustanovení §242 odst. 3 o. s. ř. rozhodnutí odvolacího soudu lze přezkoumat jen z důvodů uplatněných v dovolání. Je-li dovolání přípustné, dovolací soud přihlédne též k vadám uvedeným v §229 odst. 1, §229 odst. 2 písm. a) a b) a §229 odst. 3, jakož i k jiným vadám řízení, které mohly mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci, i když nebyly v dovolání uplatněny.
Nejvyšší soud přezkoumal napadené rozhodnutí odvolacího soudu, jsa přitom v zásadě vázán uplatněnými dovolacími důvody včetně toho, jak je žalovaná obsahově vymezila, a dospěl k závěru, že dovolání důvodné není.
Vytýkané pochybení v procesním postupu odvolacího soudu Nejvyšší soud neshledal. Zjištění skutkového stavu je věcí soudu, nikoliv znalce; znalecký posudek je jedním z důkazů, jejichž hodnocením soud dospívá k poznatkům o skutkovém stavu věci (srov. §125 a §127 ve spojení s §132 o. s. ř.). Námitkou, že odvolací soud skutkové otázky, k jejichž posouzení je třeba odborných znalostí (srov. §127 odst. 1 o. s. ř.), řešil sám či dokonce v rozporu se závěry znalce, byl oproti očekávání žalované podle obsahu (srov. §41 odst. 2 o. s. ř.) uplatněn dovolací důvod podle ustanovení §241a odst. 3 o. s. ř., jímž lze namítat, že rozhodnutí odvolacího soudu vychází ze skutkového zjištění, které nemá podle obsahu spisu v podstatné části oporu v provedeném dokazování. Žalovaná nečiní nic jiného než že (i zde, pouze z jiného úhlu pohledu) prostřednictvím kritiky procesního postupu odvolacího soudu při zjišťování skutkového stavu věci zpochybňuje kvalitu výsledku tohoto postupu, totiž opodstatněnost skutkových zjištění vedoucích k závěru o absenci příčinné souvislosti mezi předchozími zdravotními obtížemi žalobce a pojistnou událostí.
Za skutkové zjištění, které nemá oporu v provedeném dokazování, je podle ustálené judikatury Nejvyššího soudu třeba považovat výsledek hodnocení důkazů soudem, který neodpovídá postupu vyplývajícímu z ustanovení §132 o. s. ř., protože soud vzal v úvahu skutečnosti, které z provedených důkazů nebo přednesů účastníků nevyplynuly a ani jinak nevyšly za řízení najevo, protože soud pominul rozhodné skutečnosti, které byly provedenými důkazy prokázány nebo vyšly za řízení najevo, nebo protože v hodnocení důkazů z hlediska jejich závažnosti (důležitosti), zákonnosti, pravdivosti, eventuálně věrohodnosti je logický rozpor.
Námitky žalované podřaditelné pod ustanovení §241a odst. 3 o. s. ř. opodstatněny nejsou. Byl to soud prvního stupně (jehož rozhodnutí bylo v důsledku toho pro žalovanou příznivé), jenž se rozhodl, na základě téhož chybného právního pohledu na věc, který prosazuje žalovaná, nerespektovat závěry znaleckého posudku o tom, že zkoumané zdravotní obtíže žalobce spolu nesouvisely. Odvolací soud ze znaleckého posudku důsledně vycházel, jeho závěry správně uchopil a skutkový stav věci, z něhož vychází jeho rozhodnutí, založil právě na těchto závěrech. Není přitom právně významné, zda postižení krční páteře (předchozí žalobcovo postižení) a postižení bederní páteře (pojistná událost) jsou postižením téhož orgánu či nikoliv. Podstatné totiž je, jak bude vyloženo v jiné souvislosti, že podle závěrů znaleckého posudku (jež žalobkyně explicitně nezpochybňuje, toliko se je snaží obejít) zdravotní obtíže, jimiž byl žalobce postižen před uzavřením pojistné smlouvy, v roce 1998 (blokáda – ústřel krční páteře, tzv. cervikago, dg M 54), nebyly onemocněním, nýbrž jednalo se toliko o přechodnou poruchu funkce, o akutní stav, jenž byl plně reverzibilní (s plnou úzdravou a obnovou funkce) a jenž nesouvisel s akutním ústřelem bederní páteře (tzv. lumbago, dg M 545), který žalobce utrpěl v roce 2002, a že opakování blokády páteře je sice možné, nejde však o recidivu, neboť mezi jednotlivými případy není souvislost; chronickým onemocněním páteře a paravertebrálního svalstva žalobce netrpěl. Skutkový závěr odvolacího soudu o absenci příčinné souvislosti mezi předchozími zdravotními obtížemi žalobce a pojistnou událostí má tedy v závěrech znaleckého posudku zcela spolehlivou oporu.
Důvodná není ani dovolací námitka zpochybňující právní posouzení věci odvolacím soudem.
Podle ustanovení §793 odst. 1, věty první, občanského zákoníku, ve znění účinném do 31. 12. 2004 (dále též jen „obč. zák.“), kdo s pojistitelem uzavírá pojistnou smlouvu, je povinen odpovědět pravdivě a úplně na všechny písemné dotazy pojistitele, týkající se sjednávaného pojištění.
Podle ustanovení §802 obč. zák. při vědomém porušení povinností uvedených v ustanovení §793 může pojistitel od pojistné smlouvy odstoupit, jestliže při pravdivém a úplném odpovězení dotazů by pojistnou smlouvu neuzavřel (odstavec 1, věta první). Dozví-li se pojistitel až po pojistné události, že její příčinou je skutečnost, kterou pro vědomě nepravdivé nebo neúplné odpovědi nemohl zjistit při sjednávání pojištění a která pro uzavření pojistné smlouvy byla podstatná, je oprávněn plnění z pojistné smlouvy odmítnout; odmítnutím plnění pojištění zanikne (odstavec 2).
Polemika žalované s právními závěry odvolacího soudu je založena na chybné (účelové) interpretaci ustanovení §802 obč. zák. Argumentace, že kdyby žalobce splnil při sjednávání pojištění svou informační povinnost, mohla by si udělat úsudek o míře rizika opakování jeho zdravotních obtíží a na základě tohoto přijmout odpovídající rozhodnutí, odpovídá situaci, na niž míří ustanovení §802 odst. 1 obč. zák., umožňující pojistiteli od pojistné smlouvy odstoupit. O takovou situaci však v projednávané věci nejde. Žalobkyně od pojistné smlouvy neodstoupila; o předchozích zdravotních obtížích žalobce se dozvěděla až po pojistné události, kdy již od smlouvy odstoupit nemohla (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 30. 10. 2000, sp. zn. 29 Cdo 2249/99, uveřejněný v časopise Soudní rozhledy pod číslem 3, číslo sešitu 3, str. 83), proto s poukazem na ně odmítla poskytnout žalobci pojistné plnění. Na věc se tedy vztahuje ustanovení §802 odst. 2 obč. zák., v jehož hypotéze jsou stanoveny předpoklady, jež musí být všechny splněny, aby se uplatnilo pravidlo upravené v dispozici, tj. aby pojistiteli vzniklo právo odmítnout pojistné plnění. Musí tedy být porušena povinnost odpovědět pravdivě a úplně na dotazy pojistitele, toto porušení musí být vědomé, zatajená skutečnost musela být pro uzavření smlouvy podstatná a tato skutečnost musela být příčinou pojistné události (srov. shodně např. již citovaný rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 29 Cdo 2249/99 či rozsudky Nejvyššího soudu ze dne 29. 11. 2007, sp. zn. 3 Odo 1149/2006, a ze dne 21. 10. 2008, sp. zn. 25 Cdo 315/2008, oba in www.nsoud.cz ). Zatajená skutečnost tedy musela být nejen podstatná pro uzavření pojistné smlouvy (tento předpoklad se obsahově shoduje s obsahem hypotézy §802 odst. 1, věty první, obč. zák.), nýbrž musela být především příčinou vzniku pojistné události, a tento předpoklad v projednávané věci splněn nebyl.
Odvolací soud tedy na zjištěný skutkový stav věci aplikoval odpovídající normu hmotného práva, tuto normu správně vyložil a též ji správně aplikoval, jestliže uzavřel, že žalované při absenci příčinné souvislosti mezi zatajenou skutečností a vznikem pojistné události oprávnění odmítnout pojistné plnění nevzniklo.
Protože z hlediska uplatněných dovolacích důvodů (srov. §242 odst. 3, větu první, o. s. ř.) je rozsudek odvolacího soudu správný a vady řízení, k nimž u přípustného dovolání dovolací soud přihlíží z úřední povinnosti (srov. §242 odst. 3, větu druhou, o. s. ř.), se ze spisu nepodávají, Nejvyšší soud, aniž nařídil jednání (§243a odst. 1, věta první, o. s. ř.), dovolání žalované podle ustanovení §243b odst. 2, části věty před středníkem, o. s. ř. zamítl.
Podle ustanovení §142 odst. 1 ve spojení s §224 odst. 1 a §243b odst. 5, věty první, o. s. ř. má žalobce, jenž byl v dovolacím řízení zcela úspěšný, vůči žalované právo na náhradu nákladů, které v něm vynaložil a jež spočívají v odměně jeho advokáta za zastupování a v jeho hotových výdajích (§137 odst. 1, 3 o. s. ř.). Žalobcův advokát učinil v dovolacím řízení pouze jeden úkon právní služby – vyjádřil se k dovolání. Vzhledem k ustanovení §10 odst. 3 vyhlášky č. 484/2000 Sb., ve znění pozdějších předpisů, se jeho odměna určuje podle ustanovení §3 odst. 1 bod 4 ve spojení s §16 odst. 2 a §18 odst. 1, věty první, této vyhlášky a činí 5.390,- Kč. Advokátovi dále náleží paušální náhrada hotových výdajů za jeden úkon právní služby ve výši 300,- Kč podle ustanovení 13 odst. 3 vyhlášky č. 177/1996 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Celkovou náhradu ve výši 5.690,- Kč je žalovaná povinna zaplatit žalobci ve lhůtě tří dnů od právní moci tohoto rozhodnutí k rukám jeho advokáta (§243c odst. 1 ve spojení s §149 odst. 1 o. s. ř.).
Proti tomuto rozhodnutí není přípustný opravný prostředek.
Nesplní-li povinná dobrovolně, co jí ukládá vykonatelné rozhodnutí, může oprávněný podat návrh na soudní výkon rozhodnutí.
V Brně dne 12. října 2010
JUDr. Miroslav G a l l u s
předseda senátu