ECLI:CZ:NS:2012:23.CDO.3494.2010.1
sp. zn. 23 Cdo 3494/2010
USNESENÍ
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Ing. Jana Huška a soudců JUDr. Zdeňka Dese a JUDr. Ing. Pavla Horáka, Ph.D. v právní věci žalobkyně J. G. , zast. JUDr. Ivanou Syrůčkovou, advokátkou se sídlem v Praze 5, Plzeňská 4, proti žalované Generali Pojišťovna, a. s. , se sídlem v Praze 2, Bělehradská 132, IČ: 618 59 869, o 178.972,50 Kč s příslušenstvím, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 2 pod sp. zn. 17 C 129/2005, o dovolání žalobkyně proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 10. března 2010, č. j. 11 Co 317/2009, 11 Co 115/2010-160, takto:
I. Dovolání se odmítá .
II. Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů dovolacího řízení.
Odůvodnění:
Městský soud v Praze jako soud odvolací rozsudkem ze dne 10. 3. 2010, č. j. 11 Co 317/2009, 11 Co 115/2010-160, potvrdil rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 2 (dále též jen „ soud prvého stupně “) ze dne 27. 2. 2009, č. j. 17 C 129/2005-129, ve znění usnesení ze dne 29. 10. 2009, č. j. 17 C 129/2005-146, kterým byla zamítnuta žaloba, aby žalovaná byla povinna zaplatit žalobkyni 178.972,47 Kč s úrokem z prodlení ve výši 3,5% ročně z této částky od 16., 4. 2003 do zaplacení, rozhodnuto o nákladech řízení tak, že žádný z účastníků nemá na jejich náhradu právo a že žalobkyně je povinna nahradit České republice na účet soudu prvého stupně náklady řízení ve výši 330,- Kč, a to do 3 dnů od právní moci rozsudku; odvolací soud dále rozhodl o náhradě nákladů řízení tak, že žádný z účastníků nemá na jejich náhradu právo.
V odůvodnění rozsudku odvolací soud zejména uvedl, že se žalobkyně, jež byla v roce 2002 studentkou na dlouhodobém studijním pobytu v SRN, v řízení domáhala zaplacení žalované částky z titulu vyplacení pojistného plnění na základě smlouvy o cestovním pojištění, uzavřené dne 12. 2. 2002 na dobu určitou, a to od 18. 2. 2002 do 17. 2. 2003 a která se vztahovala na pojištění léčebních výloh a repatriace, včetně úhrady opatrovníka. Předmětem řízení je požadavek úhrady nákladů léčení (pojistného plnění) za kolonoskopické vyšetření provedené žalobkyni dne 25. 10. 2002 a následnou hospitalizaci ve zdravotnickém zařízení v SRN. Uvedl, že lékařská vyšetření, resp. zákroky, které byly provedeny před kolonoskopickým vyšetřením dne 25. 10. 2002, byly žalovanou řádně proplaceny.
Odvolací soudu se ztotožnil s názorem soudu prvého stupně, že nedošlo k naplnění vymezené pojistné události, za kterou je možné pojistné plnění za kolonoskopické vyšetření ze dne 25. 10. 2002 a následnou hospitalizaci vyplatit, neboť dle čl. 7 Všeobecných smluvních podmínek cestovního pojištění (dále též jen „ VPP “) musí jít o nahodilost skutečnosti, s níž je podle platných podmínek spojen vznik povinnosti pojistitele plnit. Předmětné kolonoskopické vyšetření ze dne 25. 10. 2002 bylo totiž doporučeno po předchozím vyšetření endoskopickém, které bylo provedeno dva dny předtím z důvodu zdravotních obtíží žalobkyně, jež vznikly počátkem září téhož roku a kvůli nimž již žalobkyně byla vyšetřována a léčena. Nešlo tedy o náhlou a nahodilou skutečnost, pro kterou bylo nutné provést kolonoskopické vyšetření, přičemž sama žalobkyně v řízení uvedla, že kolonoskopické vyšetření jí bylo doporučeno po předchozím vyšetření endoskopickém. K tomu odvolací soud doplnil, že nárok na výplatu pojistného plnění nevznikl, poněvadž nebyla splněna podmínka uvedená v čl. 2 Zvláštních pojistných podmínek k cestovnímu pojištění pro pojištění léčebných výhod v zahraničí pro případ repatriace (dále též jen „ ZPP “), dle kterého musí jít o úraz nebo nemoc, které vyžaduje neprodlené ošetření nebo léčení. Odvolací soud přisvědčil též závěru soudu prvého stupně, že v řízení nebyl žalobkyní tvrzen a prokázán předem daný souhlas ze strany žalované týkající se úhrady nákladů na kolonoskopické vyšetření dle tzv. medicínských výluk dle bodu B č. 1 písm. c) ZPP, a proto žalobkyni nárok na zaplacení shora uvedené částky nevznikl.
Dovoláním ze dne 29. 6. 2010 napadla žalobkyně rozsudek dovolacího soudu s tím, že dovolání je přípustné, neboť problematika nebyla dosud nejvyšším soudem řešena, a své dovolací námitky podřadila pod dovolací důvody uvedené v ust. §241a odst. 2 písm. a), b) a odst. 3 o. s. ř., tj. že řízení je postiženo vadou, která mohla mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci, rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení věci a že rozhodnutí vychází ze skutkového zjištění, které nemá podle obsahu spisu v podstatné části oporu v provedeném dokazování.
V odůvodnění dovolání žalobkyně zejména uvedla, že k hospitalizaci žalobkyně došlo v důsledku nepříznivé reakce organismu na provedené kolonoskopické vyšetření, jemuž se podrobila ambulantně dne 25. 10. 2002. tato hospitalizace byla nutná z důvodu jejího akutního zdravotního stavu, který nebyl v příčinné souvislosti se zdravotním stavem žalobkyně. Dovolatelka upozornila, že ve výpovědích svědkyně MUDr. J. J., jež byla v rámci asistenční služby v kontaktu se žalobkyní a jež měla dát souhlas k provedení ambulantního zákroku, jsou rozpory. Nesouhlasí s tím, že tato svědkyně žalobkyni navrhovala repatriaci a odkázala na zprávy lékařů německého zdravotnického zařízení, které neobsahují informace o tom, že by při komunikaci s českými lékaři byla zvažována možnost léčení v České republice. Dovolatelka je přesvědčena, že spis žalované nelze považovat za relevantní a autentický důkaz, neboť je z něj zřejmé, že s ním bylo manipulováno, když do listopadu 2003 byl celý přepsán stejnou rukou a stejnou tužkou.
Dovolatelka je přesvědčena, že měla souhlas k provedení ambulantního zákroku kolonoskopického vyšetření. Soud prvého stupně neprovedl důkaz znaleckým posudkem ohledně zjištění, zda následná hospitalizace nastala v souvislosti s předchozím zdravotním stavem žalobkyně či nikoli. Z odůvodnění rozsudku vyplývá, že prováděl vlastní telefonická zjištění neznámého obsahu, ke kterým se žalobkyně nemohla vyjádřit. Z tohoto důvodu je rozsudek nepřezkoumatelný. Z rozsudku soudu prvého stupně dále vyplynuly skutkové závěry, jež ze svědecké výpovědi MUDr. J. nevyplynuly. Dovolatelka je dále toho názoru, že byl-li dán souhlas k ambulantnímu výkonu ze strany asistenční služby, musel být dán též souhlas týkající se úhrady nákladů na dané vyšetření. Dovolatelka je přesvědčena, že pokud žalovaná dala souhlas k provedení ambulantní léčby, jde o souhlas ve smyslu čl. 9 ZPP. Odvolacímu soudu dále vytkla, že neprovedl správně právní posouzení smluvních ustanovení. Byl-li dán žalobkyni předem souhlas s endoskopickým vyšetřením, nejde o výluku dle čl. 7B ZPP.
Závěrem žalobkyně navrhla, aby Nejvyšší soud zrušil rozsudky soudů obou stupňů a věc vrátil soudu prvého stupně k dalšímu řízení.
Žalovaná se k podanému dovolání, jak plyne z obsahu spisu, nevyjádřila.
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§10a o. s. ř.) nejprve shledal, že dovolání bylo podáno osobou oprávněnou (žalobkyní), včas, obsahuje stanovené náležitosti, dovolatelka je zastoupena advokátkou ve smyslu ust. §241 odst. 1 o. s. ř. a jí bylo dovolání též sepsáno (§241 odst. 4 o. s. ř.).
Poté se Nejvyšší soud zabýval otázkou přípustnosti tohoto mimořádného opravného prostředku (§236 odst. 1 o. s. ř.), neboť toliko z podnětu přípustného dovolání lze správnost napadeného rozhodnutí přezkoumat z hlediska uplatněných (způsobilých) dovolacích důvodů.
V souzené věci bylo rozsudkem odvolacího soudu potvrzen rozsudek soudu prvého stupně ve věci samé.
Přípustnost dovolání proti potvrzujícímu rozsudku odvolacího soudu ve věci samé se řídí ustanoveními §237 odst. 1 písm. b) a c) o. s. ř.
V posuzované věci není dovolání podle ust. §237 odst. 1 písm. b) o. s. ř. přípustné, neboť odvolací soud napadeným rozsudkem potvrdil v pořadí prvý rozsudek soudu prvního stupně.
Podle ust. §237 odst. 1 písm. c) o. s. ř. je dovolání přípustné proti rozsudku odvolacího soudu a proti usnesení odvolacího soudu, jimiž bylo potvrzeno rozhodnutí soudu prvního stupně, jestliže dovolání není přípustné podle §237 odst. 1 písm. b) o. s. ř. a dovolací soud dospěje k závěru, že napadené rozhodnutí má ve věci samé po právní stránce zásadní význam. Podle §237 odst. 3 o. s. ř. má rozhodnutí odvolacího soudu po právní stránce zásadní význam zejména tehdy, řeší-li právní otázku, která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo která je soudy rozhodována rozdílně, nebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak. K tomu je třeba uvést, že k okolnostem uplatněným dovolacími důvody podle §241a odst. 2 písm. a) o. s. ř. (tzv. jiné vady řízení) a §241a odst. 3 o. s. ř., tj. že rozhodnutí vychází ze skutkového zjištění, které nemá podle obsahu spisu v podstatné části oporu v provedeném dokazování, se nepřihlíží.
Z toho, že přípustnost dovolání je ve smyslu citovaných ustanovení spjata se závěrem o zásadním významu rozsudku po stránce právní, vyplývá, že také dovolací přezkum se otevírá pro posouzení otázek právních; způsobilým dovolacím důvodem, jímž lze dovolání odůvodnit pro hodnocení přípustnosti dovolání dle §237 odst. 1 písm. c) o. s. ř., je zásadně důvod podle §241a odst. 2 písm. b) o. s. ř., jehož prostřednictvím lze namítat, že rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzením věci. Jelikož ve smyslu ustanovení §242 odst. 3 o. s. ř. je dovolací soud – s výjimkou určitých vad řízení – vázán uplatněným dovolacím důvodem, včetně toho, jak jej dovolatelka obsahově vymezila, jsou pro úsudek, zda rozhodnutí odvolacího soudu má po právní stránce zásadní význam či nikoli, relevantní jen otázky (z těch, na kterých napadené rozhodnutí spočívá), jejichž posouzení odvolacím soudem dovolatelka napadla, resp. jejichž řešení v dovolání zpochybnila.
Z výše uvedeného je zřejmé, že vady řízení, které žalobkyně spatřovala mimo jiné v nepřezkoumatelnosti rozhodnutí, že soud prvého stupně neprovedl jí navržený důkaz znaleckým posudkem atd. a kterými zpochybňovala správnost napadeného rozhodnutí, nemohou založit přípustnost dovolání dle §237 odst. 1 písm. c) o. s. ř. Stejně je tomu v případě dovolatekou uplatněného dovolacího důvodu dle §241a odst. 3 o. s. ř., jehož prostřednictvím odvolacímu soudu vytkla, že učinil nesprávné skutkové závěry. Dle §237 odst. 3 o. s. ř. platí, že k okolnostem uplatněným dovolacími důvody podle §241a odst. 2 písm. a) a §241a odst. 3 o. s. ř. se při posuzování přípustnosti dovolání dle §237 odst. 1 písm. c) o. s. ř. nepřihlíží.
V souzené věci se zřetelem k dovolatelkou uplatněnému dovolacímu důvodu, jímž zpochybňovala správnost právního posouzení věci provedeného odvolacím soudem (a tím též soudem prvého stupně) tedy půjde při posouzení oprávněnosti nároku žalobkyně o hodnocení toho, zda za skutkového stavu, který nemůže oproti skutkovému stavu zjištěnému soudy obou stupňů, doznat změn, vznikl žalobkyně nárok na výplatu pojistného plnění dle čl. 7 písm. B a 9 ZPP (jež byly nedílnou součástí pojistné smlouvy na cestovní pojištění č. 3175007 ze dne 12. 2. 2002), podle něhož mohou být některá náročná vyšetření indikovaná lékařem, mezi která dle odvolacího soudu (a žalovaná to nezpochybňovala) patří i kolonoskopické, hrazena pojistitelem, pokud úhrada nákladů na tato vyšetření nebyla předem ze strany pojistitele nebo asistenční služby odsouhlasena.
Ze zjištěného skutkového stavu, který se – jak výše uvedeno – nemůže v dovolacím řízení změnit, vyplynulo, že žalovaná (resp. lékař její asistenční služby) před předmětným kolonoskopickým vyšetření dne 25. 10. 2002, žalobkyni navrhla návrat do České republiky, dále že udělila souhlas žalobkyni s absolvováním tohoto vyšetření, avšak bylo jí současně sděleno, že to ještě neznamená, že tento výkon bude žalovanou proplacen. V řízení nebylo prokázáno, že žalovaná odsouhlasila úhradu nákladů na toto vyšetření před absolvováním kolonoskopického vyšetření ze dne 25. 10. 2002, které nebylo vyšetřením neplánovaným.
Z uvedeného je zřejmé, že za uvedeného skutkového stavu odvolací soud nepochybil, pakliže aplikoval ust. čl. 7B odst. 1 písm. c) a čl. 9 odst. 3 ZPP a dovodil, že kolonoskopické vyšetření patří k těm náročným vyšetřením indikovaným lékařem, na něž se vztahuje tzv. medicínská výluka, že žalobkyni nárok na úhradu nákladů za kolonoskopické vyšetření ze dne 25. 10. 2002 a následnou hospitalizaci nevznikl, neboť úhrada nákladů takového vyšetření musela být odsouhlasena žalovanou předem, což však nebylo, jak shora uvedeno, v řízení prokázáno. V tomto ohledu nelze přisvědčit ani námitce žalobkyně, že za situace, kdy po naléhání na žalovanou dostala souhlas ke kolonoskopickému zákroku dne 25. 10. 2002, byla v dobré víře, že jí bude lékařský zákrok též uhrazen. Z provedeného dokazování totiž vyplynulo, že úhrada nákladů nebyla žalovanou odsouhlasena, resp. vůbec řešena, a že žalobkyně byla výslovně žalovanou (lékařkou v rámci asistenční služby) předem upozorněna, že souhlas s absolvováním kolonoskopického vyšetření dne 25. 10. 2002, které nebylo nutným vyšetřením, neznamená, že jí bude takový lékařský výkon proplacen. Žalobkyně proto nemohla být v dobré víře, že souhlas s předmětným kolonoskopickým vyšetřením znamená zároveň odsouhlasení toho, že žalovaná náklady za toto vyšetření zaplatí, ať již budou jakékoli.
Nejvyšší soud proto dospěl k závěru, že napadené rozhodnutí nemá po právní stránce zásadní význam ve smyslu §237 odstavec 3 o. s. ř., a proto není dovolání žalované přípustné. Nejvyšší soud proto rozhodl tak, že jej podle ustanovení §243b odst. 5 věty první a §218 písm. c) o. s. ř. jako nepřípustné odmítl.
O nákladech dovolacího řízení bylo rozhodnuto podle výsledku dovolacího řízení tak, že žádný z účastníků nemá na jejich náhradu právo, neboť procesně neúspěšné žalobkyni náhrada nákladů dovolacího řízení nepřísluší a žalované žádné prokazatelné náklady v dovolacím řízení nevznikly.
Proti tomuto rozhodnutí není opravný prostředek přípustný.
V Brně dne 7. února 2012
JUDr. Ing. Jan Hušek
předseda senátu