ECLI:CZ:NS:2013:25.CDO.2221.2011.1
sp. zn. 25 Cdo 2221/2011
ROZSUDEK
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Petra Vojtka a soudců JUDr. Marty Škárové a JUDr. Roberta Waltra v právní věci žalobců a) J. S., zastoupené opatrovníkem P. S., a b) P. S. , obou zastoupených JUDr. Zuzanou Špitálskou, advokátkou se sídlem v Praze, Plzeňská 4, proti žalované Oblastní nemocnici Mladá Boleslav, a.s., nemocnice Středočeského kraje, se sídlem v Mladé Boleslavi, tř. Václava Klementa 147, IČO 27256456, o náhradu škody na zdraví, vedené u Okresního soudu v Mladé Boleslavi pod sp. zn. 5 C 109/2006, o dovolání žalobců proti rozsudku Krajského soudu v Praze ze dne 1. února 2011, č. j. 31 Co 421/2010-531, takto:
I. Dovolání se zamítá .
II. Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů dovolacího řízení.
Odůvodnění:
Žalobci se po změně a rozšíření žaloby domáhali po žalované nemocnici náhrady škody na zdraví sestávající z náhrady za ztížení společenského uplatnění žalobkyně ve výši 12.600.000,- Kč a náhrady nákladů spojených s léčením a péčí o žalobkyni ve výši 831.527,- Kč. Žalobu odůvodnili tím, že dne 11. 6. 2003 se žalobkyně u žalované podrobila operativnímu vynětí štítné žlázy, po němž došlo k rychle narůstajícímu zduření v oblasti krku a ke vzniku velkého hematomu, který utiskoval průdušnici. Přivolaný lékař jí zavedl tracheální kanylu nikoli do průdušnice, nýbrž do jícnu, v důsledku čehož nastala hypoxie, zástava krevního oběhu a těžké poškození mozku (apalický syndrom).
Okresní soud v Mladé Boleslavi rozsudkem ze dne 21. 5. 2010, č. j. 5 C 109/2006-464, ve spojení s opravným usnesením ze dne 10. 8. 2010, č. j. 5 C 109/2006-502, uložil žalované povinnost zaplatit žalobkyni 5.400.000,- Kč a žalobci 415.763,- Kč, ohledně 7.200.000,- Kč, úroku z prodlení z částky 3.339.000,- Kč, ohledně částky 415.763,- Kč a úroku z prodlení z částky 431.764,- Kč žalobu zamítl, a rozhodl o náhradě nákladů řízení ve vztahu mezi účastníky a vůči státu. Vyšel ze zjištění, že dne 11. 6. 2003 se žalobkyně u žalované podrobila operativnímu vynětí štítné žlázy, po zákroku byla přemístěna na jednotku intenzivní péče, kde bylo zjištěno rychle narůstající zduření v oblasti krku a vznik velkého hematomu, který utiskoval průdušnici. Příčinou bylo arteriální krvácení po uvolnění ligatury tepny, které řešil lékař ORL MUDr. Libor Blažek otevřením rány a zastavením krvácení. Předtím provedl intubaci, avšak následně anesteziolog MUDr. Mařík zjistil, že „žalobkyni nejde prodechnout“ a nejsou přítomny poslechově zjistitelné dýchací fenomény nad oběma hemitoraxy, provedl reintubaci, která se v nepřehledném terénu podařila až na čtvrtý pokus. V průběhu tohoto zásahu nastala zástava dechu a krevního oběhu, hypoxie mozku (nedostatečné zásobení kyslíkem) a jeho poškození následované apalickým syndromem. Žalobkyně v důsledku poškození mozku zcela ztratila hybnost celého těla, schopnost mluvit, přijímat potravu polykáním, má ztížené dýchání. Je inkontinentní, imobilní, naříkavá, plačtivá, kachetická, takže její stav vyžaduje nepřetržitou péči. Před poškozením vedla plnohodnotný život, věnovala se vnoučatům, pletla a šila, s manželem chodili do přírody a na ryby, jezdila na kole, zajímala se o společenské dění. Podle znaleckých posudků Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady je zdravotní stav žalobkyně v příčinné souvislosti s operací štítné žlázy a s komplikacemi, které vznikly v pooperačním období a jež vyústily v hypoxické postižení mozku s obrazem vegetativního stavu. Neodkladná resuscitace byla provedena řádně a účinně (v některých situacích je ověření správné polohy tracheální rourky obtížné s ohledem na přenesené poslechové fenomény a změny poddajnosti respirační soustavy), byť způsob ověření správného zavedení tracheální rourky zasahujícím lékařem ORL, MUDr. Liborem Blažkem, není dokumentován. Podle znalců nelze rozsah podílu Anopyrinu podaného v předoperační přípravě na pooperační komplikaci s jistotou určit. Soud prvního stupně proto dospěl k závěru o odpovědnosti žalované za škodu na zdraví žalobkyně podle §420 obč. zák., neboť k poškození mozku došlo v příčinné souvislosti s operací, resp. pooperačními komplikacemi, když první intubace žalobkyně se zcela nezdařila a žalobkyni nebyl před operací vysazen Anopyrin. Při určení náhrady za bolest a ztížení společenského uplatnění vycházel soud prvního stupně ze základního bodového ohodnocení stanoveného podle vyhlášky č. 440/2001 Sb., náhradu za ztížení společenského uplatnění v rozsahu 9000 bodů zvýšil postupem podle §7 odst. 3 vyhlášky na desetinásobek (10.080.000,- Kč) a podle §450 obč. zák. snížil na polovinu, tj. na 5.400.000,- Kč, s odůvodněním, že pozice lékařů byla obtížná s ohledem na velice komplikovanou pooperační situaci. Žalobci pak přiznal podle §449 obč. zák. náklady léčení za stejného snížení, tj. 415.763,- Kč.
K odvolání všech účastníků Krajský soud v Praze rozsudkem ze dne 1. 2. 2011, č. j. 31 Co 421/2010-531, rozsudek soudu prvního stupně ve spojení s opravným usnesením ve vyhovujících výrocích o věci samé změnil tak, že žalobu zamítl, v zamítavých výrocích ve věci samé jej potvrdil a rozhodl o náhradě nákladů řízení před soudy obou stupňů ve vztahu mezi účastníky a vůči státu. Zopakoval důkaz znaleckým posudkem Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, výpovědí znalce MUDr. Davida Doležila, Ph.D., a svědka MUDr. Libora Blažka a zjistil, že masivní krvácení v oblasti hrtanu bylo způsobeno arteriálním krvácením po thyreoidektomii, což vedlo k otoku v operované oblasti a k obstrukci horních cest dýchacích. Tento stav byl zjištěn ve 12:45 hodin, přivolaný otorhinolaryngolog MUDr. Blažek se pokoušel zastavit krvácení a ve 12:50 hodin provedl intubaci. Po něm přivolaný anesteziolog MUDr. Mařík následně provedl endotracheální intubaci, která se v nepřehledném terénu zdařila až při čtvrtém pokusu. Ve 12:52 hodin došlo k srdeční zástavě a spontánní oběh byl obnoven po resuscitaci ve 13:00 hodin. Následně byla žalobkyně převezena na operační sál k revizi operačního pole. U žalobkyně došlo k apalickému syndromu, jehož příčinou je globální hypoxické postižení mozku v důsledku zástavy srdce a dýchání. Podle znaleckého posudku bylo pooperační sledování stavu pacientky dostatečné a ani kontinuální monitoring by nevedl k lepšímu výsledku. Pooperační komplikace byly zapříčiněny složitostí operace a fyziologií pacientky, aniž zaměstnanci žalované porušili své povinnosti. Z toho odvolací soud dovodil, že postup lékařů žalované při poskytování zdravotní péče žalobkyni byl tzv. lege artis, proto žalovaná za škodu na zdraví podle §420 obč. zák. neodpovídá. Odvolací soud doplnil, že i spornou prvotní intubaci provedl MUDr. Blažek správně, což prokazuje orosení intubační rourky (příčinou reintubace mohlo být uvolnění rourky tlakem v oblasti krku nebo též příprava pacientky na transport). I když orosení intubační rourky bylo prokázáno pouze výpovědí MUDr. Blažka, nebylo jeho tvrzení žádným důkazem vyvráceno.
Proti měnícímu výroku rozsudku odvolacího soudu podali žalobci dovolání. Nesouhlasí se skutkovými závěry odvolacího soudu, že prvotní intubace provedená MUDr. Blažkem byla provedena správně, jestliže tento závěr je opřen pouze o výpověď lékaře, který právě spornou intubaci prováděl (odvolací soud tak při hodnocení věrohodnosti tohoto svědka nedostatečně přihlédl k tomu, že se jedná o současného zaměstnance žalované, který si je vědom toho, že za případné pochybení nese osobní odpovědnost; navíc jeho tvrzení o orosení intubační rourky není objektivizováno jiným provedeným důkazem). Toto zjištění je naopak v rozporu se skutečností, že žalobkyně byla po několika minutách reintubována MUDr. Maříkem z ARO. Za nepodložené subjektivní spekulace považují dovolatelé závěry znalce MUDr. Davida Doležila, Ph.D., neurologa, že důvodem pro reintubaci žalobkyně mohla být dislokace intubační rourky v důsledku pohybu nebo příprava žalobkyně k transportu před operací, neboť o převozu na operační sál nemohlo být v době příchodu MUDr. Maříka vůbec uvažováno, když v té době probíhaly akutní oživující úkony, a pro dislokaci rourky nesvědčí žádné v řízení provedené důkazy. Navíc MUDr. Pachl ve znaleckém posudku uvedl, že není-li přesný průběh resuscitace žalobkyně zdokumentován, nelze způsob zavedení tracheální rourky MUDr. Blažkem hodnotit. A reintubace nebyla prováděna samoúčelně. Podle dovolatelů odvolací soud též zatížil řízení vadou, když neprovedl navržený důkaz výslechem MUDr. Jana Pachla, odborníka z odvětví anesteziologie a resuscitace, pro posouzení otázky správného či nesprávného provedení intubace. Ze všech uvedených důvodů navrhují, aby dovolací soud zrušil v napadeném rozsahu rozsudek odvolacího soudu a věc mu vrátil k dalšímu řízení.
Žalovaná ve vyjádření k dovolání uvedla, že zpochybnění správnosti závěrů MUDr. Doležila považuje za bezpředmětné a navržený důkaz výslechem MUDr. Pachla za nadbytečný. Žalobci zcela ignorují skutečnost, že není možné ze situace jako je akutní život ohrožující krvácení s masivním útlakem horních dýchacích cest vyjmout pouze jeden úkon (prvotní intubace) a ten separátně posuzovat, nýbrž je třeba ji hodnotit komplexně. Jak vyplývá ze znaleckých posudků, neodkladná resuscitace byla lékaři žalované provedena řádně a účinně, i přestože jako jedna z příčin hypoxie byla označena nesprávná intubace. Postup lékařů byl lege artis, jelikož intubaci trachey za takových nestandardních podmínek při obstrukci horních dýchacích cest je třeba označit za obtížnou.
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§10a o.s.ř.) po zjištění, že dovolání bylo podáno proti pravomocnému rozsudku odvolacího soudu oprávněnými osobami (účastníky řízení) v zákonné lhůtě (§240 odst. 1 o.s.ř.), a je přípustné podle ustanovení §237 odst. 1 písm. a) o.s.ř., vzhledem k datu vydání napadeného rozhodnutí přezkoumal a rozhodl o něm podle dosavadních předpisů (tj. podle občanského soudního řádu ve znění účinném do 31. 12. 2012 – srov. čl. II bod 7. zákona č. 404/2012 Sb. – dále též jen „o.s.ř.“). Dovolání není důvodné.
Dovolatelé uplatňují dovolací důvod podle §241a odst. 3 o.s.ř. (rozhodnutí vychází ze skutkového zjištění, které nemá podle obsahu spisu v podstatné části oporu v provedeném dokazování). Tento dovolací důvod je podle ustálené judikatury dovolacího soudu naplněn, jestliže výsledek hodnocení důkazů soudem neodpovídá ustanovení §132 o.s.ř., protože soud vzal v úvahu skutečnosti, které z provedených důkazů nebo přednesů účastníků nevyplynuly ani jinak nevyšly za řízení najevo, protože soud pominul rozhodné skutečnosti, které byly provedenými důkazy prokázány nebo vyšly za řízení najevo, protože v hodnocení důkazů, popř. poznatků, které vyplynuly z přednesů účastníků nebo které vyšly najevo jinak, z hlediska závažnosti (důležitosti), zákonnosti, pravdivosti, event. věrohodnosti je logický rozpor, nebo jestliže výsledek hodnocení důkazů neodpovídá tomu, co mělo být zjištěno způsobem vyplývajícím z ustanovení §133 až 135 o.s.ř. Skutkové zjištění nemá oporu v provedeném dokazování v podstatné části tehdy, týká-li se skutečností, které byly významné pro posouzení věci z hlediska hmotného (případně i procesního) práva.
Z tohoto pohledu není dovolání opodstatněné, neboť odvolací soud všechna svá skutková zjištění čerpal z provedených důkazů, aniž by bylo možno dovodit, že některý z jeho skutkových závěrů z nich nevyplynul nebo že naopak nebylo přihlédnuto k rozhodným skutečnostem, které se z důkazů podávají. Stěžejní výtka v rámci tohoto dovolacího důvodu se týká hodnocení věrohodnosti svědka MUDr. Blažka ohledně kontroly průchodnosti intubační rourky (zjištění, že se orosila po jím provedeném prvním zavedení). Odvolací soud sám připustil, že jde o důkaz subjektivně ovlivněný tím, že se týkal činnosti svědka samotného, ovšem hodnotil jej v kontextu s ostatními důkazy a dovodil, že jeho závěry nebyly ničím vyvráceny. Kromě toho není uvedená informace pro posouzení natolik klíčová, jak dovozují dovolatelé, byť nesprávně provedenou intubaci lze zásadně považovat za postup představující porušení právní povinnosti. V daném případě totiž úkon prvotní intubace, po němž následovaly opakované pokusy specialisty anesteziologa, nebyl jediným a rozhodujícím faktorem, který vedl v konečném důsledku k hypoxii pacientky. Z tohoto pohledu není ani okolnost, že soud neprovedl výslech jednoho ze znalců podílejících se na vypracování ústavního znaleckého posudku, vadou řízení, která mohla mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci [§241a odst. 2 písm. a) o.s.ř.].
Nesprávné právní posouzení věci, které dovolatelé uplatňují jako důvod dovolání [§241a odst. 2 písm. b) o.s.ř.], může spočívat v tom, že odvolací soud věc posoudil podle nesprávného právního předpisu, nebo že správně použitý právní předpis nesprávně vyložil, případně jej na zjištěný skutkový stav věci nesprávně aplikoval.
Podle §420 odst. 1 obč. zák. každý odpovídá za škodu, kterou způsobil porušením právní povinnosti.
Obecná odpovědnost poskytovatele zdravotní péče za škodu na zdraví způsobenou pacientovi se posuzuje podle citovaného ustanovení, pokud právě chybný způsob provedení zákroku či poskytování zdravotnické péče byl vyvolávajícím činitelem (příčinou) poškození zdraví pacienta (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 31. 8. 2004, sp. zn. 25 Cdo 2542/2003, uveřejněný v Souboru rozhodnutí a stanovisek Nejvyššího soudu pod C 2992 – dále jen „Soubor“, nebo rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 26. 5. 2011, sp. zn. 25 Cdo 1240/2009, Soubor C 9753). Pro vznik obecné odpovědnosti za škodu podle §420 obč. zák. musí být kumulativně splněny všechny předpoklady, kterými jsou porušení právní povinnosti, vznik škody a vztah příčinné souvislosti mezi nimi.
Dovolatelé zpochybňují závěr odvolacího soudu, že postup žalované (jejích zaměstnanců) při resuscitaci žalobkyně byl v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a praxe, tj. lege artis, tedy že při lékařském zákroku, který bylo nutno provést pro náhlou pooperační komplikaci, nebyla porušena právní povinnost (§420 odst. 1 obč. zák.). Dovolací soud vázán vymezením dovolacího důvodu i po jeho obsahové stránce (§242 odst. 3 o.s.ř.) zkoumal, zda zjištěný skutkový stav ohledně postupu lékařů MUDr. Blažka a MUDr. Maříka umožňuje dospět k závěru o naplnění podmínek odpovědnosti na straně žalované. Postup lékaře je přitom vždy nutno hodnotit tzv. „ex ante“, tj. na základě poznatků, které měl k dispozici v době svého rozhodování (srov. například obdobně usnesení Nejvyššího soudu ze dne 22. 3. 2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005). Toto hodnocení musí brát v úvahu i časové souvislosti, podmínky, v nichž se zákrok odehrával, a rizika, jimž čelil.
V první řadě je třeba zdůraznit, že v dané věci jde o posouzení postupu lékařů při odstraňování nenadálé pooperační komplikace, která vyústila v náhlé ohrožení základních životních funkcí pacientky arteriálním krvácením do horních cest dýchacích. Během několika málo minut, kdy hrozilo vykrvácení, se dostavila dechová nedostatečnost a posléze zástava srdce. Ze znaleckého posudku (z části, jejíž správnost není dovoláním zpochybňována) přitom vyplývá, že úkony neodkladné resuscitace byly provedeny řádně a v časových intervalech, které jsou odborně i organizačně vyhovující (vznik události, příchod specialisty ORL, příchod anesteziologa, následné řešení). Nelze přehlédnout, že znalecký posudek označuje stav, kdy povolila ligatura tepny a začalo masivní krvácení vytvářející hematom utiskující horní dýchací cesty, za událost katastrofickou. V nestandardních podmínkách (pacientka při vědomí) a v nepřehledném terénu (extrémní edém) provedl prvotní intubaci specialista ORL, který následně resuscitaci předal anesteziologovi a věnoval se zastavení krvácení. Případná nedostatečnost intubace v natolik komplikovaných podmínkách specialistou ORL, který v situaci, kdy musí prvotně řešit tepenné krvácení, předá péči o životní funkce pacienta anesteziologovi, nepředstavuje porušení povinnosti postupovat tzv. lege artis. I kdyby tento dílčí úkon sledující záchranu pacientky (intubace) nebyl proveden zcela účinně, nejde o jednoznačně prokázanou rozhodující příčinu následně nastalé hypoxie. Nedostatečné zásobení mozku kyslíkem mohlo být vyvoláno i srdeční zástavou, kterou mohlo způsobit podráždění bloudivého nervu, nejen dechová nedostatečnost (viz výpověď znalce MUDr. Doležila před odvolacím soudem). Navíc znalci nevyloučili, že rourka se po první intubaci mohla posunout při polohování pacientky, jejím pohybu, při činnosti zasahujícího lékaře, případně mohla být utlačena masivním hematomem. Jestliže se anesteziolog opakovaně pokoušel o řádnou intubaci vzápětí, a to s velkými potížemi pro objektivní stav průdušnice poškozené, nelze celkovou délku nedostatečného okysličení mozku přičítat jen případné první nedostatečné intubaci provedené MUDr. Blažkem, v níž dovolatelé spatřují příčinu vzniku trvalé zdravotní újmy žalobkyně.
Z uvedeného je zřejmé, že právní závěry odvolacího soudu při posouzení této výjimečně složité situace se opírají o skutkový stav, k jehož posouzení bylo nutno vyjít z odborných závěrů znaleckého posudku, jejichž kvalitu dovolatel (s již vyřešenou výhradou, že nebyl osobně slyšen jeden ze zpracovatelů – anesteziolog) nezpochybňuje. Jestliže znalci neshledali v popsaném postupu komplikované resuscitace ze strany zasahujících lékařů žádných nesprávností, které by vybočily ze standardů náležité péče vyplývající z poznatků dosavadní lékařské vědy a praxe, je správný závěr odvolacího soudu, že nedošlo k porušení právní povinnosti a není tak dána odpovědnost žalované za škodu. Proto je tedy rozhodnutí odvolacího soudu z pohledu uplatněných dovolacích námitek věcně správné, a Nejvyšší soud proto dovolání podle §243b odst. 2 o.s.ř. zamítl.
O náhradě nákladů dovolacího řízení bylo rozhodnuto podle §243b odst. 5 věty první, §224 odst. 1 a §142 odst. 1 o.s.ř., neboť žalobci ve věci úspěch neměli a žalované v dovolacím řízení náklady nevznikly.
Proti tomuto rozsudku není přípustný opravný prostředek.
V Brně dne 31. října 2013
JUDr. Petr Vojtek
předseda senátu