ECLI:CZ:NS:2014:6.TDO.1065.2014.1
sp. zn. 6 Tdo 1065/2014-82
USNESENÍ
Nejvyšší soud rozhodl v neveřejném zasedání konaném dne 10. prosince 2014 o dovolání, které podal nejvyšší státní zástupce v neprospěch obviněné I. K. , proti usnesení Městského soudu v Praze ze dne 29. 4. 2014, sp. zn. 7 To 134/2014, jako soudu odvolacího v trestní věci vedené u Obvodního soudu pro Prahu 3 pod sp. zn. 1 T 93/2010, takto:
Podle §265j tr. ř. se dovolání zamítá.
Odůvodnění:
Rozsudkem Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 29. 1. 2014, sp. zn. 1 T 93/2010, byla obviněná I. K. (dále jen „obviněná“) podle §226 písm. b) tr. ř. zproštěna obžaloby státní zástupkyně Obvodního státního zastupitelství pro Prahu 3 ze dne 4. 11. 2010, č. j. 1 ZT 16/2010-46, která jí kladla za vinu, že „v přesně nezjištěný čas dne 21. 7. 2009 od 8.00 hod do 01.10 hod dne 23. 7. 2009 v P. , J. , ve III. poschodí domu v bytě označeném jmenovkou J. P. , při porodu P. P. , u kterého jako soukromá porodní asistentka asistovala a který měla po domluvě s rodičkou vést, včas nerozpoznala a adekvátně nezareagovala na změnu porodu fyziologického na porod nefyziologický, při němž došlo k dušení dítěte, které během porodu vdechlo zkalenou plodovou vodu, kdy obviněná po přechodu fyziologického na porod nefyziologický dále nezajistila řádně a včas následnou péči o rodičku a plod a dále pokračovala ve vedení nefyziologického porodu, přičemž obviněná vedením jak fyziologického, tak nefyziologického, porodu překročila své pravomoci porodní asistentky stanovené jí rozhodnutím o registraci nestátního zdravotnického zařízení ČJ.:MHMP/465049/06/ZDR, přičemž dále u dopředu plánovaného porodu doma asistovala bez základního vybavení, kterými musí každé nestátní zdravotnické zařízení disponovat z důvodu identifikace vzniku stavů vedoucích k ohrožení zdraví či života matky nebo plodu, jakými jsou například technické prostředky umožňující monitorování stavu plodu (kontinuální sledování srdečních ozev plodu) a vizualizaci intrautemního prostředí (S-mode ultrazvuk) a základní laboratorní zázemí, přičemž po porodu novorozence, jenž vyžadoval nutnou kardiopulmonální resuscitaci, prováděla pouze dýchání z úst do úst a nosu novorozence, a to bez důkladného odsátí jeho dýchacích cest, což je v rozporu s mezinárodním doporučením z roku 2005, a to bez provádění nepřímé srdeční masáže a bez použití jakýchkoli technických prostředků (např. odsávačka – ambuvak), kterými při vedení porodu nebyla vybavena, čímž svým jednáním z nedbalosti způsobila těžké ublížení na zdraví novorozence – poškozeného A. P. , spočívající v těžké perinatální asfyxii, tedy těžkém a nevratném poškození mozku v důsledku nedostatku kyslíku, provázeném po porodu multiorgánovým selháním poškozeného, kdy obviněná tím, že jako registrovaná porodní asistentka včas nerozpoznala a adekvátně nezareagovala na změnu v nefyziologický, který i nadále vedla, porušila důležité povinnosti uložené zejména v ustanovení §5 vyhlášky č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, dále vedením dopředu plánovaného porodu doma bez základního materiálního, technického, personálního a organizačního vybavení nestátního zdravotnického zařízení specializovaného na gynekologii a porodnictví porušila důležité povinnosti uložené zejména ustanovením §12a zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví a lidu, a specifikovaným požadavky kladenými na vedení porodu uvedenými ve Věstníku MZ č. 2/2007 – Vybavení porodnického pracoviště a vedení porodů v ČR, kdy dle vyhotovených znaleckých posudků ústavu byl postup obviněné při vedení porodu paní P. v rozporu s postupy k vedení fyziologického porodu doporučenými a schválenými výborem České gynekologicko-porodnické společnosti, České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (dále ČGPS ČLS JEP) a zveřejněnými v České gynekologii Suplementum SI, ročník 73, březen 2008 a Suplementum SI, ročník 74, březen 2009, kapitola 12 – Základy pro poskytování porodní péče v ČR, a dále vedením porodu P. P. překročila své pravomoci dané jí rozhodnutím o registraci nestátního zdravotnického zařízení ČJ.: MHMP/465049/06/ZDR ze dne 1. 11. 2007, neboť dle tohoto rozhodnutí nebyla oprávněna k úkonům dle §5 odst. 1 písm. f), odst. 2, 3 vyhlášky č. 424/2004 Sb., a to mimo jiné k přípravě rodičky k porodu, péči o ní ve všech dobách porodních a k vedení fyziologického porodu, přičemž v lékařské dokumentaci vedené obviněnou o přípravě na porod a o porodu paní P. P. chybí detailní a rodičkou vlastnoručně podepsaný informovaný souhlas, čímž obviněná v souvislosti s vedením porodu výše jmenované porušila důležité povinnosti uložené článkem 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001 Sb. mezinárodních smluv“ , neboť v žalobním návrhu označený skutek není trestným činem. Podle §229 odst. 3 tr. ř. byla poškozená Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: 471 14 321, se sídlem v Praze 4, Roškotova 1225/1, odkázána s nárokem na náhradu škody na řízení ve věcech občanskoprávních.
O odvolání, které proti tomuto rozsudku podala státní zástupkyně Obvodního státního zastupitelství pro Prahu 3, rozhodl ve druhém stupni Městský soud v Praze usnesením ze dne 29. 4. 2014, sp. zn. 7 To 134/2014, jímž podle §256 tr. ř. toto odvolání zamítl.
V této souvislosti je na místě poznamenat, že zmíněné soudy předmětnou trestní věc obviněné projednávaly a rozhodovaly již po druhé. Původně totiž byla obviněná rozsudkem Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 21. 9. 2011, sp. zn. 1 T 93/2010, odsouzena pro trestný čin ublížení na zdraví podle §224 odst. 1, 2 zákona č. 140/1961 Sb., trestního zákona, ve znění pozdějších předpisů, k trestu odnětí svobody v trvání dvou let, jehož výkon jí byl podmíněně odložen na zkušební dobu v trvání pěti let, a k trestu zákazu činnosti spočívající v zákazu výkonu povolání porodní asistentky na dobu pěti let. Současně byla zavázána k povinnosti uhradit poškozené Oborové zdravotní pojišťovně zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví škodu ve výši 2.702.071 Kč. O odvolání, které proti tomuto rozsudku podala obviněná, rozhodl ve druhém stupni Městský soud v Praze usnesením ze dne 29. 11. 2011, sp. zn. 7 To 437/2011, jímž podle §256 tr. ř. toto odvolání zamítl. Dovolání, jež proti tomuto usnesení Městského soudu v Praze podala obviněná, Nejvyšší soud usnesením ze dne 15. 8. 2012, sp. zn. 6 Tdo 353/2012, podle §265i odst. 1 písm. e) tr. ř. odmítl.
Tato rozhodnutí byla k ústavní stížnosti obviněné zrušena nálezem Ústavního soudu ze dne 24. 7. 2013, sp. zn. I. ÚS 4457/12, když Ústavní soud dospěl k závěru, že jí napadenými rozhodnutími došlo k porušení základního práva obviněné na spravedlivý proces podle §36 odst. 1 Listiny. Sporná podle závěru Ústavního soudu zůstala otázka splnění předpokladu trestní odpovědnosti, tzv. příčinné souvislosti mezi jednáním obviněné a vznikem následku.
Konkrétně se s odkazy na znalecký posudek jednalo o otázku, zda obviněná postupovala lege artis, neboť jako porodní asistentka včas nerozpoznala změnu porodu fyziologického na porod nefyziologický, reagovala prý pozdě a neadekvátně. Ústavní soud dovodil, že na obviněnou byly kladeny poměrně značné nároky, pokud měla z nejasných příznaků odhadovat možnost vzniku i poměrně vzácného poškození plodu (hypoxie), ke kterému dochází i ve vybavených porodnických zařízeních. Předpokládat všechny možnosti (když nelze vyloučit, že i klidně probíhající fyziologický porod se může rychle změnit) a reagovat na ně v poměrně značném předstihu by de facto muselo vést k naprostému vyloučení domácích porodů. Jelikož trestním řízením dochází k maximálnímu zásahu do základních práv a života jednotlivce, musí mít dostatečně silné ospravedlnění a musí být tedy jednoznačně prokázáno, že se skutek, který je předmětem obžaloby jednoznačně stal. V posuzovaném případě tak Ústavní soud uzavřel, že hodnocení důkazů bylo již „prima facie“ problematické a závěr o vině z nich nelze bez porušení principu presumpce neviny a zásady in dubio pro reo učinit. Shledal rovněž, že trest zákazu výkonu povolání porodní asistentky na dobu pěti let byl, stejně jako uložená povinnost k náhradě škody, pro obviněnou likvidační.
Proti usnesení Městského soudu v Praze ze dne 29. 4. 2014, sp. zn. 7 To 134/2014, podal v neprospěch obviněné nejvyšší státní zástupce (dále také jako „dovolatel“) dovolání, přičemž uplatnil dovolací důvody podle §265b odst. 1 písm. g), l ) tr. ř.
V odůvodnění svého mimořádného opravného prostředku uvedl, že se neztotožnil s uvedenými závěry odvolacího soudu, když lze mít naopak za to, že soudy po kasaci předcházejících rozhodnutí, v novém řízení nevycházely zcela důsledně z východisek, na nichž bylo citovaného rozhodnutí Ústavního soudu založeno. Z něho vyplývá, že z hlediska ústavně zaručených práv obviněné zůstalo na podkladě provedeného dokazování sporné, zda mezi jejím jednáním a nastalým následkem je dán příčinný vztah. Pokračoval, že odvolacím soudem akcentovaný „závazný právní názor“ k posouzení příčinné souvislosti mezi jednáním obviněné a nastalým následkem v citovaném nálezu vysloven není, resp. směřuje toliko do oblasti skutkových zjištění, když naopak řádné a podrobné posouzení otázky příčinné souvislosti mělo být i po kasaci předchozích soudních rozhodnutí centrem pozornosti obecných soudů. Místo toho však, podle jeho názoru, soudy obou stupňů na řádné prokázání příčinného vztahu a jeho náležité posouzení v podstatě rezignovaly a v otázce posouzení příčinné souvislosti pouze bez další vlastní úvahy odkázaly na kritické závěry Ústavního soudu stran předchozích rozhodnutí.
Dovolatel podotkl, že rozhodnutím soudů obou stupňů, při nutném a samozřejmém respektu k nálezu Ústavního soudu, lze vytknout v podstatě dva základní okruhy vad. První okruh shledal v existenci opomenutých důkazů, přičemž právě vzhledem k výtkám Ústavního soudu se jedná o vadu do té míry intenzivní, že jí došlo k zásahu do principů spravedlivého procesu. Podle jeho mínění jde tedy o vadu důkazního řízení, která sice sama o sobě neodpovídá uplatněnému dovolacímu důvodu podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř., ale její existence umožňuje průlom do skutkových zjištění v rámci dovolacího řízení na podkladě tohoto dovolacího důvodu. Dále konstatoval, že na podkladě takto nově vadně provedeného důkazního řízení přitom nemůže soudy přijaté hmotně právní posouzení obstát, neboť nedůsledným respektováním požadavků Ústavního soudu se paradoxně skutková zjištění soudů dostala do extrémního nesouladu s provedenými důkazy, a to v podstatě v opačném směru, než původně Ústavní soud vytýkal. Konkrétně uvedl, že v rámci nového projednání věci nalézací soud provedl dokazování ústavním znaleckým posudkem předloženým obhajobou, odborným vyjádřením biostatičky Mgr. Markéty Pavlíkové, vyjádřením k postupu vedení porodu Mgr. Věry Vránové a listinami vztahujícími se k uplatněnému nároku na náhradu škody. Ostatní důkazní návrhy stran byly zamítnuty. V rámci odvolacího řízení státní zástupkyně předložila odborná vyjádření MUDr. Petra Velebila a MUDr. Jozefa Macka, přičemž výslovně navrhla doplnění dokazování novým ústavním znaleckým posudkem k náležitému prokázání příčinné souvislosti. Odvolací soud pak v rámci veřejného zasedání toliko doplnil provedené dokazování odbornými vyjádřeními konzultantů, další důkazy však neprováděl. Z výše uvedeného je podle dovolatele patrné, že důkazní návrh státní zástupkyně byl pro posouzení věci podstatný, neboť v souladu se závěry Ústavního soudu směřoval k prokázání příčinné souvislosti mezi jednáním obviněné a nastalým následkem. Zároveň se jednalo o důkazní návrh i logický za situace, kdy předchozí ústavní znalecký posudek Univerzity Karlovy, Lékařské fakulty v Plzni byl vyhodnocen jako problematický Ústavním soudem, zatímco de facto oponentní ústavní znalecký posudek zpracovaný Univerzitou Palackého, Fakultou zdravotnických věd, předložený obhajobou, byl shledán problematický nalézacím soudem.
Druhým okruhem vytýkaných vad je podle mínění dovolatele nesprávné posouzení jednání obviněné v celé jeho šíři, tj. nikoli v době vlastního vedení porodu, ale i v době bezprostředně následující. Podotkl, že v této věci bylo třeba se mnohem podrobněji zabývat všemi aspekty příčinného vztahu mezi jednáním obviněné a nastalým následkem, a to ať už se jednalo přímo o smrt poškozeného, či pouze jeho nastalé zdravotní obtíže, které v jeho smrt vyústily teprve následně. Soudy obou stupňů se v tomto směru při svém rozhodování úzce zaměřily na posouzení příčinné souvislosti mezi porušením povinnosti obviněné při vlastním vedení porodu, v jehož průběhu došlo (s největší pravděpodobností) k hypoxii plodu a aspiraci plodové vody včetně mekonia, aniž komplexně právně vyhodnotily celkové jednání obviněné v průběhu celého skutkového děje, zejména fázi resuscitace poškozeného A. P. Ze skutkových zjištění dovolatel dovodil, že na nepříznivém vývoji zdravotního stavu novorozence se podílela rovněž jeho nedostatečná resuscitace, jelikož obviněná do příjezdu rychlé záchranné služby neposkytla takovou resuscitační péči novorozenému poškozenému, kterou by bylo možno označit za řádnou, (řádně nezajistila průchodnost dýchacích cest a ventilaci dítěte, nezajistila termoneutrální prostředí). Pokud by byla resuscitace provedena řádně ihned po porodu, rozhodně by nedošlo a nemohlo dojít k tak tíživým a fatálním následkům, tj. těžké perinatální asfyxii provázenou multiorgánovým selháním poškozeného, která vyústila v další těžké choroby, na jejichž následky poškozený dne 25. 3. 2011 zemřel. Uzavřel, že s touto okolností se přitom soudy nijak nevypořádaly, a to přesto, že obdobné námitky tvořily podstatnou část odvolacích námitek státní zástupkyně proti zprošťujícímu rozsudku. Odvolací soud přitom k této otázce opětovně pouze odkázal na předchozí kasační nález Ústavního soudu, třebaže ten se možným posouzením vlivu nesprávně prováděné resuscitace na rozvoj příčinné souvislosti v podstatě nezabýval. Soudy tak nezhodnotily ani konkrétní míru porušení povinností porodní asistentky ve fázi po zjištění, že novorozený poškozený je asfyktický, zda se v konkrétním případě jednalo o porušení povinnosti důležité ve smyslu §224 odst. 2 tr. zákona, či zda v této fázi již pochybení na straně obviněné vzhledem k míře spolupůsobení dalších příčin nenasvědčuje naplnění toliko základní skutkové podstaty trestného činu ublížení na zdraví podle §224 odst. 1 tr. zákona.
Z výše uvedených důvodů nejvyšší státní zástupce navrhl, aby Nejvyšší soud v neveřejném zasedání [§265r odst. 1 písm. b) tr. ř.] podle §265k odst. 1, 2 tr. ř. za podmínky uvedené v §265p odst. 1 tr. ř. zrušil napadené usnesení Městského soudu v Praze ze dne 29. 4. 2014, sp. zn. 7 To 134/2014, jemu předcházející rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 29. 1. 2014, č. j. 1 T 93/2010-1335, a také všechna další rozhodnutí na zrušená rozhodnutí obsahově navazující, pokud vzhledem ke změně, k níž došlo zrušením, pozbyla podkladu, a podle §265 1 odst. 1 tr. ř. přikázal věc Obvodnímu soudu pro Prahu 3, aby ji v potřebném rozsahu znovu projednal a rozhodl. Současně vyjádřil souhlas s projednáním věci v neveřejném zasedání i pro případ, že by Nejvyšší soud shledal, že je nutno rozhodnout jiným způsobem, než předpokládaným v §265r odst. 1 písm. b) tr. ř.
K tomuto dovolání se za podmínek §265h odst. 2 tr. ř. obsáhle vyjádřila obviněná prostřednictvím svého obhájce. Podané dovolání považovala za věcně neprojednatelné a rovněž za nedůvodné. Podle jejího názoru se oba soudy řádně zabývaly posuzovaným skutkem a provedly řádné dokazování a plně objasnily veškeré skutkové okolnosti a následně právně hodnotily, a to při respektu k závaznému právnímu názoru Ústavního soudu. Obviněná neshledala v postupu soudů ani žádné procesní pochybení. Navrhla pak, aby dovolací soud dovolání nejvyššího státního zástupce podle §265i odst. 1 písm. a), b) a dále e) a f) tr. ř. odmítl. Pokud by Nejvyšší soud přistoupil k přezkumu napadených rozhodnutí, navrhla dovolání podle §265j zamítnout. Současně uvedla svůj souhlas s projednáním dovolání v neveřejném zasedání.
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§265c tr. ř.) především zkoumal, zda je výše uvedené dovolání přípustné, zda bylo podáno včas a oprávněnou osobou, zda má všechny obsahové a formální náležitosti a zda poskytuje podklad pro věcné přezkoumání napadeného rozhodnutí či zda tu nejsou důvody pro odmítnutí dovolání. Přitom dospěl k následujícím závěrům:
Dovolání proti usnesení Městského soudu v Praze ze dne 29. 4. 2014, sp. zn. 7 To 134/2014, je přípustné z hlediska ustanovení §265a odst. 1, 2 písm. h) tr. ř. Nejvyšší státní zástupce je podle §265d odst. 1 písm. a) tr. ř. osobou oprávněnou k podání dovolání. Dovolání, které splňuje náležitosti obsahu dovolání podle §265f odst. 1 tr. ř., podal ve lhůtě uvedené v §265e odst. 1 tr. ř. a na místě určeném týmž zákonným ustanovením.
Protože dovolání lze podat jen z důvodů uvedených v ustanovení §265b tr. ř., bylo dále zapotřebí posoudit otázku, zda konkrétní argumenty, o něž se dovolání opírá, lze považovat za (uplatněné) důvody uvedené v předmětném zákonném ustanovení.
Důvodem dovolání podle ustanovení §265b odst. 1 písm. l ) tr. ř. je existence vady spočívající v tom, že bylo rozhodnuto o zamítnutí nebo odmítnutí řádného opravného prostředku proti rozsudku nebo usnesení uvedenému v §265a odst. 1 písm. a) až g) tr. ř., aniž byly splněny procesní podmínky stanovené zákonem pro takové rozhodnutí nebo byl v řízení mu předcházejícím dán důvod dovolání uvedený v písmenech a) až k) (§265b odst. 1 tr. ř.). Předmětný dovolací důvod tedy dopadá na případy, kdy došlo k zamítnutí nebo odmítnutí řádného opravného prostředku bez věcného přezkoumání a procesní strana tak byla zbavena přístupu ke druhé instanci, nebo byl-li zamítnut řádný opravný prostředek, ačkoliv již v předcházejícím řízení byl dán dovolací důvod podle §265b odst. 1 písm. a) až k) tr. ř.
V posuzované věci však o prvou alternativu dovolacího důvodu podle §265b odst. 1 písm. l ) tr. ř. nemůže jít, neboť Městský soud v Praze jako soud druhého stupně konal odvolací řízení a o řádném opravném prostředku (odvolání) rozhodl ve veřejném zasedání po provedeném přezkumu podle hledisek stanovených zákonem. K druhé alternativě je možno konstatovat, že dovolací argumentace uplatněná dovolatelem z části ryze formálně odpovídala důvodu dovolání podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř.
Tento dovolací důvod je dán v případech, kdy rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení skutku nebo jiném nesprávném hmotně právním posouzení. Uvedenou formulací zákon vyjadřuje, že dovolání je určeno k nápravě právních vad rozhodnutí ve věci samé, pokud tyto vady spočívají v právním posouzení skutku nebo jiných skutečností podle norem hmotného práva, nikoliv z hlediska procesních předpisů. Tento dovolací důvod neumožňuje brojit proti porušení procesních předpisů, ale výlučně proti nesprávnému hmotně právnímu posouzení (viz usnesení Ústavního soudu ze dne 1. 9. 2004, sp. zn. II. ÚS 279/03). Skutkový stav je při rozhodování o dovolání hodnocen pouze z toho hlediska, zda skutek nebo jiná okolnost skutkové povahy byly správně právně posouzeny, tj. zda jsou právně kvalifikovány v souladu s příslušnými ustanoveními hmotného práva. S poukazem na tento dovolací důvod totiž nelze přezkoumávat a hodnotit správnost a úplnost zjištění skutkového stavu, či prověřovat úplnost provedeného dokazování a správnost hodnocení důkazů ve smyslu §2 odst. 5, 6 tr. ř. (viz usnesení Ústavního soudu ze dne 15. 4. 2004, sp. zn. IV. ÚS 449/03). Nejvyšší soud není povolán k dalšímu, již třetímu justičnímu zkoumání skutkového stavu (viz usnesení Ústavního soudu ze dne 27. 5. 2004, sp. zn. IV. ÚS 73/03). Případy, na které dopadá ustanovení §265b odst. 1 písm. g) tr. ř., je tedy nutno odlišovat od případů, kdy je rozhodnutí založeno na nesprávném skutkovém zjištění. Dovolací soud musí vycházet ze skutkového stavu tak, jak byl zjištěn v průběhu trestního řízení a jak je vyjádřen především ve výroku odsuzujícího rozsudku, a je povinen zjistit, zda je právní posouzení skutku v souladu s vyjádřením způsobu jednání v příslušné skutkové podstatě trestného činu s ohledem na zjištěný skutkový stav.
Nejvyšší soud dále zdůrazňuje, že ve smyslu ustanovení §265b odst. 1 tr. ř. je dovolání mimořádným opravným prostředkem určeným k nápravě výslovně uvedených procesních a hmotně právních vad, ale nikoli k revizi skutkových zjištění učiněných soudy prvního a druhého stupně ani k přezkoumávání jimi provedeného dokazování. Těžiště dokazování je totiž v řízení před soudem prvního stupně a jeho skutkové závěry může doplňovat, popřípadě korigovat jen soud druhého stupně v řízení o řádném opravném prostředku (§259 odst. 3, §263 odst. 6, 7 tr. ř.). Tím je naplněno základní právo obviněného dosáhnout přezkoumání věci ve dvoustupňovém řízení ve smyslu čl. 13 Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod (dále jen „Úmluva“) a čl. 2 odst. 1 Protokolu č. 7 k Úmluvě. Dovolací soud ovšem není obecnou třetí instancí zaměřenou na přezkoumání všech rozhodnutí soudů druhého stupně a samotnou správnost a úplnost skutkových zjištění nemůže posuzovat už jen z toho důvodu, že není oprávněn bez dalšího přehodnocovat provedené důkazy, aniž by je mohl podle zásad ústnosti a bezprostřednosti v řízení o dovolání sám provádět (srov. omezený rozsah dokazování v dovolacím řízení podle §265r odst. 7 tr. ř.). Pokud by zákonodárce zamýšlel povolat Nejvyšší soud jako třetí stupeň plného přezkumu, nepředepisoval by katalog dovolacích důvodů. Už samo chápání dovolání jako mimořádného opravného prostředku ospravedlňuje restriktivní pojetí dovolacích důvodů Nejvyšším soudem (viz usnesení Ústavního soudu ze dne 27. 5. 2004, sp. zn. IV. ÚS 73/03).
V posuzované věci však uplatněné dovolací námitky z významné části směřují do oblasti skutkové a procesní. Dovolatel totiž soudům nižších stupňů vytýká rovněž neúplné důkazní řízení, nesprávné hodnocení provedených důkazů a vadná skutková zjištění. Také z uvedených skutkových a procesních námitek vyvozuje závěr o tom, že rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení skutku. Takovou argumentací ovšem nevytýká rozpor mezi skutkovými závěry vykonanými soudy po zhodnocení důkazů a jejich právními závěry ústícími do zprošťujícího výroku při aplikaci ustanovení §226 písm. b) tr. ř. Uvedené námitky tedy nelze pod uplatněné, ani jiné důvody dovolání podle §265b odst. 1 tr. ř., podřadit.
V daných souvislostech Nejvyšší soud dále dodává, že v postupu soudů nižších stupňů neshledal vady z hlediska rozsahu a úplnosti důkazního řízení, ani vady po stránce hodnocení provedených důkazů. Soudy nižších stupňů provedly velmi rozsáhlé dokazování, v rozsahu potřebném pro rozhodnutí (dodržely ustanovení §2 odst. 5 tr. ř.), přičemž důkazy při důsledném respektu k výše citovanému nálezu Ústavního soudu hodnotily způsobem, který nekoliduje s ustanovením §2 odst. 6 tr. ř. V posuzované věci tak nebyl dán extrémní nesoulad mezi skutkovými zjištěními soudů a provedenými důkazy ve shora dovolatelem vymezeném pojetí. Pouze na okraj k tomu Nejvyšší soud ještě uvádí, že z nálezu Ústavního soudu primárně plynou výtky vůči způsobu, jakým obecné soudy původně hodnotily provedené důkazy, nikoli ve smyslu neúplnosti důkazního řízení.
Zčásti však uplatněná argumentace předmětnému dovolacímu důvodu dovolání (jak ostatně již výše uvedeno) ryze formálně odpovídala. Konkrétně šlo o argumentaci o nesprávném posouzení příčinné souvislosti mezi jednáním obviněné a nastalým následkem (účinkem).
Nejvyšší soud shledal, že zde nebyly naplněny podmínky pro odmítnutí dovolání podle §265i odst. 1 tr. ř., proto provedl přezkumnou činnost ve smyslu §265i odst. 3 tr. ř. Poté dospěl k závěru, že dovolání je nedůvodné.
Odvolací soud, jehož rozhodnutí bylo napadeno dovoláním nejvyššího státního zástupce, shledal dokazování správným a úplným, což ostatně explicitně vyjádřil na str. 6 svého rozhodnutí, kde uvedl: „Pokud jde o skutková zjištění obvodního soudu, jsou naprosto správná a úplná. Plně odpovídají výsledkům provedeného dokazování. Obvodní soud provedl všechny potřebné a dostupné důkazy v souladu s ustanovením §2 odst. 5 tr. ř. a tyto pak hodnotil, jak mu ukládá §2 odst. 6 tr. ř., tedy nejen jednotlivě, ale i ve všech vzájemných souvislostech.“ S přihlédnutím k této skutečnosti pak nevyhověl návrhu na další doplnění dokazování výslechem Mgr. Pavlíkové, který by podle jeho zjištění nebyl „způsobilý jednoznačně ověřit nebo vyvrátit žádnou z dokazovaných skutečností“ a stejně tak „neshledal zákonný důvod uložit obvodnímu soudu doplnění dokazování novým ústavním znaleckým posudkem, neboť podle výsledků dosud provedeného dokazování nový ústavní znalecký posudek není způsobilý jednoznačně ve smyslu §2 odst. 5 tr. ř. potvrdit, či vyvrátit existenci příčinné souvislosti mezi jednáním obžalované a vznikem následku“.
Odvolací soud ve svém usnesení rozsáhlým způsobem zopakoval relevantní skutková zjištění nalézacího soudu a ve vztahu k nim i vyložil, v jakém směru pokládá za důvodné (a v jakém naopak za nedůvodné) jejich hodnocení pro otázku viny obviněné státní zástupkyní brojící svým odvoláním proti zprošťujícímu rozsudku soudu prvního stupně.
S ohledem na podané dovolání se jeví vhodná rekapitulace těchto skutkových zjištění a závěrů odvolacího soudu stran porušení konkrétních povinností obviněnou projevujících se zanedbáním náležité péče o rodičku a posléze i narozené dítě, v rozdělení skutkového děje na části (i) předporodní, (ii) porodní a (iii) následující po vypuzení plodu. Odvolací soud totiž učinil poznatek, že „obžalovaná zcela prokazatelně, z důvodů své nedbalosti, zanedbala základní povinnosti nejen při vedení domácího porodu, následné resuscitaci, ale již i při jeho přípravě“.
Ve vztahu k předporodnímu stadiu aktivit obviněné odvolací soud učinil tyto závěry:
Obviněná „jednoznačně podcenila rizika vyplývající z anamnézy rodičky a tudíž i možnosti kontraindikací k domácímu porodu“ , protože „již při převzetí jmenované do své péče 28. 4. 2009 závažně pochybila, neboť přesto, že je to jednou z jejich základních povinností, nezjistila řádný stav rodičky, tedy tu skutečnost, že první dva porody jmenované byly vysoce rizikové. Obžalovaná rovněž nevěnovala pozornost tomu, že ze závěrů vyšetření MUDr. Martina Dvořáka, lékaře gynekologicko - porodnické kliniky FN Na Bulovce, riziková těhotenská poradna, vyplývá, že jmenované byla diagnostikována esenciální primární hypertenze, gestační hypertenze bez proteinurie, insuficience dvojcípé chlopně, paroxysmální tachykardie. V souvislosti s výkyvy tlaku jmenované byl diagnostikován tzv. syndrom bílého pláště. Pokud by obžalovaná nezanedbala hned na počátku jednání s nastávající rodičkou svoji povinnost řádně se informovat, musela by výše uvedené skutečnosti zjistit a vyhodnotit nastávající rodičku jako rizikovou a tedy nevhodnou pro domácí porod.“ V tomto stadiu shledává odvolací soud pochybení obviněné v tom, že „si nejprve neověřila řádně stav rodičky“ a v tom, že ač „byla informována o plánovaném porodu paní P. v domácím prostředí… přesto byla zcela neadekvátně a nepřiměřeně technicky vybavena.“
V porodním stadiu žalovaného skutku shledává odvolací soud pochybení na straně obviněné v tom, že:
„k porodu se dostavila nedostatečně materiálně a personálně vybavena, porodu se řádně nevěnovala, nemonitorovala průběžně matku ani plod, tudíž nerozpoznala ani po 43 hodinách přeměnu porodu fyziologického na nefyziologický, na tu změnu včas a řádně nezareagovala, jak plyne z neúplné a zfalšované zdravotnické dokumentace.“
V konkrétnosti shledává naprosté selhání obviněné při zabezpečení porodu v tom, že poté co byla informována kolem 8.00 hod. o odtoku plodové vody „dne 21. 7. v 10.00 hod. rodičku obžalovaná v jejím bytě pouze zevně vyšetřila a poslechla ozvy plodu, vyzvala rodičku, aby si každé tři hodiny měřila teplotu a aby ji zavolala, až bude mít kontrakce. Byt rodičky bez dalšího opustila. Následujícího dne 22. 7. v ranních hodinách byla obžalovaná rodičkou informována o počátku kontrakcí již v nočních hodinách, avšak začala asistovat u porodu až kolem 17.00 hod. Z výše uvedených časových údajů je zcela zřejmé, že obžalovaná se probíhajícímu porodu řádně nevěnovala, nemonitorovala a ani nemohla, když nebyla přítomna, stav rodičky a plodu, nekontrolovala ozvy plodu, neměřila rodičce tlak, nekontrolovala čistotu plodové vody, což ostatně rovněž nebylo možné, když ponechala rodičku téměř po dobu čtyř hodin ve vaně. Dle vyjádření otce dítěte obžalovaná neustále telefonovala, odbíhala na chodbu, kouřila. V důsledku hrubého zanedbání svých povinností při vedení porodu pak obžalovaná včas nerozpoznala a nezareagovala na změnu porodu fyziologického na porod nefyziologický, při němž došlo k hypoxii plodu a aspiraci plodové vody s mekoniem. Porod trval bez několika minut 43 hodin. I naprostému laikovi, natož pak obžalované, muselo být naprosto zřejmé, že se jedná o porod nepostupující, protrahovaný, přičemž obžalovaná bez jakýchkoliv přiměřených důvodů spoléhala na to, že k žádné patologii nedochází. Obžalovaná nikterak nemonitorovala stav plodu ani rodičky v druhé době porodní a mohla tedy jen těžko dostát své povinnosti včasné identifikace změny fyziologického porodu na stav nefyziologický a následnému včasnému zajištění adekvátní péče. Výpověď obžalované k tomu, jakým způsobem a jakými technickými prostředky rozpoznává změnu porodu fyziologického na nefyziologický, kdy před soudem sdělila, že podle toho, jak žena heká, lze v 21. století těžko považovat za relevantní odpověď erudované porodní asistentky. Lze se důvodně domnívat, že toto bylo jedinou použitou metodou diagnostiky rizikového stavu u probíhajícího porodu v kombinaci s minimálním sledováním stavu plodu a rodičky. Pokud by obžalovaná monitorovala plod, musela by zjistit, že dochází k jeho tísni, což by se okamžitě odrazilo na ozvách plodu a obžalovaná na tuto situaci měla adekvátně a bez jakýchkoliv prodlev reagovat. Obžalovaná však nic z výše uvedeného neučinila a nadále ponechala rodičku bez odborné pomoci.“
Jednání obviněné, rovněž zjevně neodpovídající vyvinuvší se situaci i její odborné kvalifikaci, zjišťuje odvolací soud i ve stadiu po narození dítěte , když uzavírá, že „do příjezdu rychlé záchranné služby neposkytla řádnou resuscitační péči novorozenci, kdy řádně nezajistila průchodnost dýchacích cest a ventilaci dítěte a nezajistila termoneutrální prostředí“.
Tento závěr opírá o zjištění, že „ k porodu došlo v tmavé, spoře osvětlené místnosti, kdy stav barvy kůže novorozence je všemi přítomnými, tedy otcem, matkou a obžalovanou popisovány rozdílně. Přitom hodnocení barvy kůže a sliznic novorozence po porodu patří mezi základní hodnocené parametry. V době porodu dítě leželo nahé pod otevřeným oknem a je pravděpodobné, že velmi rychle ztrácelo tělesnou teplotu, která dále komplikuje stav po narození, především vyššími nároky tkání na dodávku kyslíku. Teplota byla dále snížena zcela neodborným, neadekvátním zásahem - potíráním či poléváním kůže dítěte studenou vodou. Tento postup se nepoužívá nikde v civilizovaném světě již desítky let, je zcela nepřijatelný, nikde a nikým nedoporučený. Nebyly zajištěny podmínky pro udržení termoneutrálního prostředí, které je nezbytnou podmínkou adekvátní poporodní adaptace novorozence. Obžalovaná uvedla, že odsála dítě ústy, přestože udává, že měla k dispozici odsávačku. Tento postup není u odborné veřejnosti znám. Obžalovaná nevěnovala žádnou pozornost polohování hlavy dítěte a dolní čelisti, což je zásadní při uvolnění svaloviny oblasti hltanu a uzávěru dýchacích cest. Teprve poté lze odsát materiál, který se nachází v dutině ústní, pokud se nachází již pod hlasovými vazy, je nutno odsávat po zavedení rourky, či odsávací cévky do průdušnice. Teprve pak lze zahájit pravidelnou ventilaci plic dítěte. V daném případě neměla obžalovaná k dispozici žádnou pomůcku k provádění efektivní ventilační podpory, tedy nemohla v žádném případě provést efektivní a správnou resuscitaci novorozence. Dýchání z úst do úst je extrémní varianta podpory novorozence. Základem úspěšné resuscitace hypoxického novorozence je adekvátně prováděná ventilační dechová podpora, ke které ale obžalovaná neměla prostředky a nebyla na ní technicky vybavena. Adekvátně vedená ventilační podpora vždy předchází dalším krokům k resuscitaci, tedy především nepřímé srdeční masáži. Nepřímá srdeční masáž nemůže být úspěšná, pokud není primárně zajištěná adekvátní ventilace provzdušnění plicních sklípků a nepřímá srdeční masáž v tomto případě nemůže být a není úspěšná. Obžalovaná do příjezdu rychlé záchranné služby neposkytla řádnou resuscitační péči novorozenci, kdy řádně nezajistila průchodnost dýchacích cest a ventilaci dítěte a nezajistila termoneutrální prostředí.“
Zjevnou nedostatečnost poskytnuté zdravotnické péče ze strany obviněné odvolací soud shledává proto, že „A. P. byl při svém narození bledý, nedýchal, pupečník netepal, jednalo se naprosto zjevně o dítě hypoxické, tedy strádající nedostatkem kyslíku, což obžalované jako zkušené porodní asistentce muselo být zcela zřejmé a obžalovaná by na tuto skutečnost měla být, s ohledem na svoji kvalifikaci a zkušenosti, schopna řádně reagovat.“
Odvolací soud na základě toho uzavírá, že „existuje naprosto zřejmá příčinná souvislost mezi dalším konáním obžalované a následným prohloubením neutěšeného stavu novorozence“. Vychází přitom z toho, že „ Domácí porod byl plánovaný, trval dostatečně dlouho na to, aby obžalovaná zvážila, zda je na případnou resuscitaci dostatečně organizačně, materiálně a personálně vybavena. Přesto obžalovaná nezajistila nic, sama provedla resuscitaci takovým způsobem, že místo toho, aby vedla ke zlepšení stavu novorozence, dochází naopak k prohloubení potíží a následného nepříznivého stavu novorozence, ačkoliv následně řádně provedená resuscitace zdravotníky záchranné služby naopak jednoznačně prokazuje, že správná resuscitace má svůj okamžitý účinek.“
Podle odvolacího soudu „obžalovaná stav novorozence prokazatelně prohloubila neodbornou resuscitací, kdy disponovala nulovým vybavením technickým“ . V dané souvislosti zdůraznil, že věcné vybavení obžalované při porodu neodpovídalo ani vybavení doporučovanému Světovou zdravotnickou organizací, ani vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení, jež určuje mimo jiné i povinné vybavení pro poskytovatele resuscitační péče, respektive vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnost zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků.“
Všechny dosud uvedené skutečnosti ústí v dovoláním napadeném rozhodnutí do závěru, že „ obžalovaná svým jednáním porušila svou povinnost vyplývající z §12a odst. 1 zák. č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, dále své povinnosti zdravotnického pracovníka uvedené v §11 odst. 1 a §55 odst. 1, 2 písm. a) zák. č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu a dále povinnost vyplývající z čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně . “
Z rozhodnutí odvolacího soudu je však dále zřejmé, že se důsledně zabýval tou otázkou, zda zjištěná porušení povinností pro obviněnou vyplývající z citovaných zákonných ustanovení a zjištěná neodbornost a nedostatečnost poskytnuté péče o rodičku a následně novorozence umožňují vyslovení závěru, že existuje
a) příčinná souvislost mezi jednáním obviněné a následkem projevujícím se v úmrtí novorozence,
b) zavinění tohoto následku ze strany obviněné.
Při řešení této otázky vyšel i z požadavků, které stran tohoto hodnocení věci vzešly z rozhodnutí Ústavního soudu, jímž byla zrušena předcházející rozhodnutí vydaná obecnými soudy.
Odvolací soud připomněl, že „ Ústavní soud v nálezu ze dne 24. 7. 2013, sp. zn. I. ÚS 4457/12, vyslovil právní názor, že ze znaleckého posudku lékařské fakulty lze dovodit, že obžalovaná mohla pouze z nejasných příznaků odhadovat možnost vzniku poměrně vzácného poškození plodu, jakým je hypoxie, ke kterému dochází i ve vybavených porodnických zařízeních. Hodnocení důkazů ve věci je problematické a závěr o vině z nich nelze bez porušení principu presumpce neviny a zásady in dubio pro reo určit.“
Při vázanosti tímto právním závěrem (§314h odst. 1 tr. ř.), a to přes již výše zmíněné skutkové zjištění, že obviněná „ v průběhu porodu řádně nemonitorovala stav matky a plodu“, resp. že „jednání obžalované bylo řadou zcela flagrantních pochybení“ , dospěl odvolací soud k závěru, že nebylo ve smyslu §2 odst. 5 tr. ř. prokázáno mimo jakoukoliv rozumnou pochybnost, že uvedené jednání obžalované vedlo k narození asfyktického novorozence. Podle zjištění odvolacího soudu „ ani ústavní znalecký posudek lékařské fakulty v Plzni se nebyl schopen vyjádřit k tomu, kdy v daném případě došlo k hypoxii plodu a z jakých příčin, neboť ústavním znaleckým posudkem nebylo mimo jakoukoliv pochybnost vyloučeno, že k tísni plodu mohlo dojít již před odtokem plodové vody a že se v praxi objevují i výjimečné případy, kdy se tíseň plodu žádným způsobem neprojeví a k nezvratnému poškození novorozence a k jeho smrti může dojít i v plně vybaveném porodnickém zařízení, po kvalifikovaném zásahu resuscitačního odborníka.“
Tímto vyjádřením (a rovněž vyjádřením, že státnímu zástupci nelze dát za pravdu v tom, že „narození asfyktického novorozence muselo být nutně následkem nedbalosti obžalované“ ) odvolací soud jednoznačně (a to i ve shodě s výše citovaným závazným právním názorem Ústavního soudu) uzavřel, že příčinná souvislost mezi výše vymezeným jednáním obviněné, které se vztahuje ke stadiu předporodnímu a porodnímu v jeho výše vymezeném rozhraničení, a následkem projevujícím se v narození těžce zdravotně postiženého novorozence nebyla prokázána. Není-li prokázána existence kauzálního nexu mezi jednáním obviněné a tímto následkem, nelze za tuto část žalovaného skutku činit obviněnou trestně odpovědnou v důsledku absence obligatorního znaku objektivní stránky trestného činu (aniž by se bylo třeba důkladněji zabývat otázkou zavinění a tím stránkou subjektivní).
Protože citovaný nález Ústavního soudu se soustředil zejména na řešení otázky existence příčinné souvislosti mezi jednáním obviněné a vývinem zdravotního postižení novorozence před jeho vypuzením z těla matky (a zejména k této fázi skutkového děje se upínaly i jeho vývody stran možnosti prokázání nezbytného zavinění obviněné), vyvstávala před soudy otázka vyhodnotit, zda je možné (jak tvrdí dovolatel ve svém mimořádném opravném prostředku) vyvodit trestní odpovědnost obviněné alespoň pro zbývající část jejího jednání, u kterého soudy shledaly další pochybení na její straně. V dané souvislosti se připomíná, že takovému řešení by nebránily překážky procesního rázu, neboť zcela nepochybně i tato část jednání je součástí skutku, pro který vůči obviněné bylo trestní stíhání vedeno. Demonstrovat to lze již poukazem na výrokovou část zprošťujícího rozsudku, z níž je zřejmé, že obviněná byla zproštěna skutku, který spočíval mimo jiné v tom, že „ … po porodu novorozence, jenž vyžadoval nutnou kardiopulmonální resustitaci, prováděla pouze dýchání z úst do úst a nosu novorozence, a to bez důkladného odsátí jeho dýchacích cest, což je v rozporu s mezinárodním doporučením z roku 2005, a to bez provádění nepřímé srdeční masáže a bez použití jakýchkoli technických prostředků (např. odsávačka – ambuvak), kterými při vedení porodu nebyla vybavena…“.
V této souvislosti je však – mimo toho, co je uvedeno stran poporodního stadia skutku výše (a na tomto místě se připomíná, že z pohledu řešení otázky existence subjektivní stránky trestného činu se v této části jednání obviněné věc jeví podstatně jinak, než z hlediska prvých dvou stadií skutkového děje, neboť odvolací soud uzavřel, že u novorozence se jednalo „naprosto zjevně o dítě hypoxické, tedy strádající nedostatkem kyslíku, což obžalované jako zkušené porodní asistentce muselo být zcela zřejmé ) – nutno zdůraznit, že odvolací soud, i s oporou o princip in dubio pro reo uzavřel, že „na základě provedených důkazů nelze dospět ke zcela jednoznačnému závěru, zda bezprostředně po porodu nebyl poškozený již nevratně poškozen, a to v takové míře, že to posléze muselo vést k jeho smrti“. Proto odmítl i názor státního zástupce, že „existující příčinná souvislost mezi konáním obžalované a následným prohloubením neutěšeného stavu novorozence vedla ve svých důsledcích k jeho smrti“.
Právě zmíněný skutkový závěr, tj. že novorozenec byl bezprostředně po porodu nevratně poškozen v „míře, že to posléze muselo vést k jeho smrti“ , který se v případě, že dalším dokazováním není vyvratitelný, musí uplatnit v případě existující pochybnosti jako důsledek principu in dubio pro reo , je z hlediska celkového rozhodnutí esenciální. Má totiž za důsledek, že veškerá argumentace dovolatele v jeho mimořádném opravném prostředku, založená v této části na tvrzení, že „i tato část jednání obviněné (rozuměj zjištěný způsob resuscitace novorozence) tak byla jednou z příčin, byť jistě nikoli jedinou, jež se podílela na vzniku následku relevantního z hlediska trestního práva“ postrádá svého věcného základu.
Argumentuje-li dovolatel tím, že soudy při svém posouzení věci pominuly okolnost nedbale provedené resuscitace, která vedla k prohloubení potíží, a v tomto směru odkazuje z hlediska vymezení příčinného vztahu na teorii podmínky a dovolává se (obecně správně) potřeby i postihu takového jednání, které jako podmínka způsobila, že následek nastal jinak, než při samotném působení jeho vlastní příčiny, pak její uplatnění by bylo na místě, bylo-li by možno učinit závěr, že stav novorozence bezprostředně po porodu nezavdával příčin k jeho úmrtí. Takový závěr však soudy na podkladě provedeného dokazování učiněn nebyl, jak plyne z výše uvedeného. Za tohoto stavu se jednání obviněné, dovolatelem v části prováděné resuscitace hodnocené jako podmínka v rámci příčinného vztahu „nepřimyká“ k vlastní příčině (narození dítě vážně postiženého bez „přičitatelnosti“ tohoto zdravotního stavu jednání obviněné) a nevychyluje, již působením samotné prvotní příčiny vyvolané směřování k (jeho) následku jiným směrem, aby tak odůvodňovala možnost zvažování případné trestní odpovědnosti obviněné za takto přivozený (jiný, těžší) následek.
Za tohoto stavu, když pochybení nebylo shledáno v posouzení prvních dvou stadií skutkového děje, ani v posouzení stadia třetího, dospěl Nejvyšší soud k závěru, že dovolání nejvyššího státního zástupce není důvodné.
Podle §265j tr. ř. proto toto dovolání zamítl. Za podmínek §265r odst. 1 písm. c) tr. ř. tak učinil v neveřejném zasedání.
Poučení: Proti rozhodnutí o dovolání není s výjimkou obnovy řízení opravný prostředek přípustný (§265n tr. ř.).
V Brně dne 10. prosince 2014
Předseda senátu:
JUDr. Vladimír Veselý