ECLI:CZ:NS:2017:6.TDO.110.2017.1
sp. zn. 6 Tdo 110/2017-73
USNESENÍ
Nejvyšší soud rozhodl v neveřejném zasedání konaném dne 27. 9. 2017 o dovoláních, která podali obvinění K. S. , a R. K. , proti rozsudku Krajského soudu v Ostravě ze dne 26. 8. 2016, sp. zn. 4 To 144/2016, jako soudu odvolacího v trestní věci vedené u Okresního soudu v Opavě pod sp. zn. 1 T 42/2010, takto:
I. Podle §265k odst. 1 tr. ř. se rozsudek Krajského soudu v Ostravě ze dne 26. 8. 2016, sp. zn. 4 To 144/2016, zrušuje .
II. Podle §265k odst. 2 tr. ř. se současně zrušují také další rozhodnutí na zrušené rozhodnutí obsahově navazující, pokud vzhledem ke změně, k níž došlo zrušením, pozbyla podkladu.
III. Podle §265 l odst. 1 tr. ř. se Krajskému soudu v Ostravě přikazuje , aby věc v potřebném rozsahu znovu projednal a rozhodl.
Odůvodnění:
I.
1. Rozsudkem Okresního soudu v Opavě ze dne 23. 2. 2016, sp. zn. 1 T 42/2010, byli obvinění K. S. (dále též „obviněný“) a R. K. (dále též „obviněná“) uznáni vinnými ze spáchání trestného činu ublížení na zdraví podle §223 tr. zák., jehož se měli dopustit skutky popsanými ve výroku citovaného rozhodnutí. Za tyto trestné činy byl podle §223 tr. zák. za použití §53 odst. 1, 3 tr. zák. oběma obviněným uložen peněžitý trest ve výměře 200.000 Kč a pro případ jeho nevykonání ve stanovené lhůtě jim byl stanoven náhradní trest odnětí svobody v trvání šesti měsíců.
2. Z podnětu odvolání státního zástupce Okresního státního zastupitelství v Opavě podaného v neprospěch obviněných bylo rozhodnuto rozsudkem Krajského soudu v Ostravě ze dne 26. 8. 2016, sp. zn. 4 To 144/2016, tak, že podle §258 odst. 1 písm. b), d), e) tr. ř. byl rozsudek nalézacího soudu zrušen v celém rozsahu a s přihlédnutím k §259 odst. 3 písm. a) tr. ř. bylo nově rozhodnuto tak, že obviněný byl uznán vinným trestným činem ublížení na zdraví podle §224 odst. 1, 2 tr. zák. a obviněná byla uznána vinnou trestným činem neposkytnutí pomoci podle §207 odst. 2 tr. zák. Obviněnému byl podle §224 odst. 2 tr. zák. za použití §53 odst. 2 písm. a), odst. 3 tr. zák. uložen peněžitý trest ve výměře 400.000 Kč a pro případ jeho nevykonání ve stanovené lhůtě mu byl stanoven náhradní trest odnětí svobody v trvání deseti měsíců. Obviněné byl podle §207 odst. 2 tr. zák. za použití §53 odst. 2 písm. b), odst. 3 tr. zák. uložen peněžitý trest ve výměře 250.000 Kč a pro případ jeho nevykonání ve stanovené lhůtě jí byl stanoven náhradní trest odnětí svobody v trvání šesti měsíců. Odvolání obviněných byla týmž rozsudkem podle §256 tr. ř. zamítnuta.
3. Obviněný se shora uvedeného trestného činu dopustil podle skutkových zjištění odvolacího soudu tím, že
„dne 18. 10. 2008 v O. kolem 10.00 hodin na gynekologické ambulanci S. nemocnice jako službukonající lékař závažným způsobem porušil ustanovení §11 odst. 1 a §55 odst. 1 zák. č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění novel, když nepostupoval při ošetření pacientky P. H., a stanovení diagnózy náležitě svědomitě, poctivě a v souladu s příslušnými profesními povinnostmi, neboť při gynekologickém vyšetření P. H. prováděném na doporučení lékařky Lékařské služby první pomoci S. nemocnice v O. z téhož dne v 8.20 hod., ke zjištění příčiny déletrvajícího horečnatého stavu desátý den po porodu, nevyužil všechny dostupné diagnostické metody, neprovedl potřebná vyšetření měřením tělesné teploty, pulsu, krevního tlaku a zejména odebráním krve a dalších biologických materiálů umožňujících stanovení správné diagnózy, chybně diagnostikoval onemocnění jako virózu, ačkoli se jednalo o endometritidu, nezahájil léčbu odpovídající skutečnému zdravotnímu stavu pacientky, takže u poškozené došlo ke generalizované poporodní infekci se syndromem streptokokového toxického šoku, v důsledku čehož poškozená P. H. dne 19. 10. 2008 v 18.50 hod. zemřela.“
4. Obviněná se výše uvedeného trestného činu dopustila podle skutkových zjištění soudu druhého stupně tím, že
„dne 19. 10. 2008 v cca 13.00 hod. v O. na gynekologické ambulanci S. nemocnice jako službukonající lékařka závažným způsobem porušila ustanovení §11 odst. 1 a §55 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších novel, neboť poté, co byla pro celkovou slabost, teploty kolem 38°C a potíže s močením přivezena s manželem na vozíčku k vyšetření pacientka v šestinedělí P. H., ošetřena již předchozího dne obžalovaným K. S., postupovala zcela v rozporu s příslušnými profesními povinnostmi, neboť aniž by provedla jakékoliv vyšetření, ihned pacientku, jejíž zdravotní stav se oproti předchozímu dni zhoršil, odeslala bez řádně vystavené žádanky k provedení urologického vyšetření v téže nemocnici a nesdělila jí, aby se po provedeném zákroku vrátila zpět, v důsledku čehož P. H. po vycévkovaní na urologickém oddělení nemocnici opustila, odjela do místa bydliště, kde téhož dne kolem 17.20 hod. v důsledku generalizované poporodní infekce se syndromem streptokokového toxického šoku došlo k dalšímu zhoršení jejího zdravotního stavu, a přes přivolanou rychlou záchrannou službu a následně lékařem provedenou resuscitaci v 18.50 hod. v sanitním vozidle zemřela.“
II.
5. Proti shora citovanému rozsudku Krajského soudu v Ostravě podali oba obvinění dovolání. Obviněný v něm uplatnil dovolací důvod podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. a obviněná uplatnila dovolací důvody podle §265b odst. 1 písm. g) a l ) tr. ř.
6. Obviněný úvodem podaného mimořádného opravného prostředku zrekapituloval dosavadní průběh trestního řízení a část argumentace napadeného rozhodnutí, načež namítl, že odvolací soud zcela rezignoval na řádné posouzení skutku a řešení otázky, zda tento vůbec je trestným činem z hlediska všech hmotně právních podmínek trestnosti. Soudu druhého stupně totiž vytknul, že dospěl k závěru o jeho zavinění, byť příčinná souvislost mezi jeho nedbalostním omisivním jednáním a fatálním následkem (smrtí pacientky) nebyla zcela jasně prokázána, což sám ve zdůvodnění svého rozhodnutí připouští, když oproti popisu skutku vymezenému ve výroku rozsudku uvádí, že tak rozhodl, třebaže nelze jednoznačně tvrdit, že by poškozená v případě včas zahájené léčby vůbec přežila. Znění výroku tak označil za rozporné s právními úvahami soudu. Další výhradu vůči vnitřně rozporným úvahám odvolacího soudu (ve vztahu k otázce zavinění) učinil stran tvrzení, že nevyužitím všech možných diagnostických metod (zejména odběru krve a dalšího biologického materiálu) došlo k chybné diagnostice onemocnění, a že proto došlo ke generalizované poporodní infekci se syndromem streptokokového toxického šoku, v jehož důsledku pacientka zemřela. Protichůdnost spatřoval zároveň v tom konstatování soudu druhého stupně, podle něhož nelze tvrdit, že i v případě včas zahájené léčby by poškozená přežila, k čemuž obviněný připomněl opakované závěry znalce o pouhé hypotetické, teoretické možnosti přežití poškozené. Dále namítl právně nejednoznačné zhodnocení závažného porušení povinností ze zaměstnání lékaře ve smyslu §224 dost. 2 tr. zák. ve vztahu k fatálnímu následku s tím, že odvolací soud vůbec nepřihlížel k rozhodným závěrům znaleckých posudků a nerespektoval názory Nejvyššího soudu vyslovené v rozhodnutí sp. zn. 7 Tdo 272/2010, podle nichž měl-li lékař dostatečnou praxí a nabytými zkušenostmi možnost včas korigovat diagnózu, avšak jednal způsobem, jehož následkem je smrt poškozeného, je tím odůvodněn závěr o zavinění alespoň z nevědomé nedbalosti. V návaznosti na to uvedl, že v jeho případě byla tato korekce vyloučena z důvodu naprosto ojedinělého perakutního (fulminantního) průběhu onemocnění, načež odcitoval vyjádření znalce prof. MUDr. Milana Kudely, CSc., že: „S. postupoval zvyklým způsobem. Začínat u každého banálního onemocnění s celou baterií všech laboratorních vyšetření je z praktického hlediska neproveditelné. Postupuje se takovým způsobem, že celou baterií vyšetření indikujeme tehdy, kdy se onemocnění vyvíjí nepříznivým způsobem, ale ne v rámci prvního vyšetření, kdy nic nesvědčí pro závažné onemocnění. Onemocnění pyrogenním streptokokem, který způsobil perakutní průběh, znamenal ten rozhodující moment, který rozhodl o osudu nemocné.“ Následně odkázal na rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn. 7 Tdo 219/2005, které se vyjadřuje k podmínkám trestní odpovědnosti za nesprávně stanovenou diagnózu, k čemuž vyjádřil svůj názor, že v jeho případě nebyla naplněna podmínka příčinné souvislosti mezi jednáním a následkem relevantním z hlediska trestního práva, protože v prvních znaleckých posudcích sice byla připuštěna teoretická možnost šance na záchranu pacientky za předpokladu přesného určení diagnózy, ale současně bylo konstatováno, že nelze spolehlivě a jednoznačně vyloučit opačnou možnost, tj. že i při bezchybném postupu lékaře by atypický perakutní průběh sepse vůbec nebyl terapeuticky ovlivnitelný, takže by smrt vlivem toxického šoku stejně nastala. Následně připomněl argumentaci soudu druhého stupně, že byť nelze jednoznačně tvrdit, že by poškozená v případě včas zahájené léčby přežila, její naděje na přežití v případě adekvátního počínání ze strany obviněného by byla vyšší, resp. by byl její život v této fázi alespoň teoreticky zachranitelný, v souvislosti s čímž namítl, že odvolací soud postavil napadený rozsudek na absolutní absenci jednoznačně (nade vší pochybnost) prokazatelné příčinné souvislosti mezi případným porušením povinností lékaře a smrtí pacientky a zcela tak pominul aplikaci zásady in dubio pro reo. Závěrem uvedl, že v jeho trestní věci z odůvodnění napadeného rozhodnutí nevyplývá přesvědčivý vztah mezi učiněnými skutkovými zjištěními a úvahami při hodnocení důkazů na straně jedné a právními závěry na straně druhé, což zakládá tzv. extrémní nesoulad, jakož i porušení základních práv a svobod ve smyslu čl. 36 odst. 1 Listiny a čl. 1 Ústavy.
7. S ohledem na shora rozvedenou argumentaci obviněný navrhl, aby Nejvyšší soud podle §265k odst. 1 tr. ř. zrušil rozsudek Krajského soudu v Ostravě ze dne 26. 8. 2016, sp. zn. 4 To 144/2016, a podle §265 l odst. 1 tr. ř. Krajskému soudu v Ostravě přikázal, aby věc znovu projednal a rozhodl.
8. Obviněná v rámci první dovolací výhrady nadepsané „zachování jednoty skutku“ odcitovala popis skutku, pro který byla státním zastupitelstvím v Opavě podána obžaloba, v němž bylo spatřováno spáchání trestného činu ublížení na zdraví podle §224 odst. 1, 2 tr. zák., a popis skutku z rozsudku nalézacího soudu, v němž bylo spatřováno spáchání trestného činu ublížení na zdraví podle §223 tr. zák. V návaznosti na to uvedla, že v průběhu trestního řízení se v jednotlivých rozsudcích popis skutku měnil, když jí např. bylo vytýkáno, že neprovedla odpovídající gynekologické vyšetření, zatímco jindy, že neprovedla jakékoliv vyšetření, načež dodala, že stejně zásadně se měnil popis následku, který měla svým jednáním způsobit. K tomu namítla, že není přípustné, aby v průběhu trestního řízení soud podstatným způsobem měnil popis skutku a formuloval způsobený následek odlišně od podané obžaloby, a takto obžalobu měnil a doplňoval, neboť je na státním zástupci, aby obžalobu formuloval a na soudu, aby o takto formulované obžalobě rozhodl.
9. Stran další námitky připomněla, že byla souzena pro údajné spáchání trestného činu podle §224 odst. 1, 2 tr. zák., kdy svým jednáním měla způsobit následek v podobě smrti poškozené. K takto formulovanému skutku, tvrzenému následku a právní kvalifikaci směřovala její obhajoba před soudy nižších stupňů, jakož i dokazování toho, zda porušila nějakou svoji právní povinnost a zda je úmrtí poškozené v příčinné souvislosti s jejím zaviněným jednáním. Následně nalézací soud posoudil její skutek jako trestný čin podle §223 tr. zák., přičemž toto rozhodnutí označila za překvapivé, neboť nebyla jakkoli upozorněna na změnu právní kvalifikace a předmětem dokazování nebylo vůbec to, zda poškozené způsobila smrt. Soudu prvního stupně tudíž vytkla, že jeho závěr o způsobení újmy na zdraví, když ani není známo jaké újmy, nemá žádnou oporu v provedeném dokazování. Poté směřovala výhradu vůči odvolacímu soudu, který měl vydat rozhodnutí ještě překvapivější, jelikož ji odsoudil nikoliv pro nedbalostní, ale úmyslný trestný čin neposkytnutí pomoci, a to opět bez jakéhokoliv upozornění na možnou změnu právní kvalifikace, přičemž stran spáchání uvedeného trestného činu nebylo prováděno žádné dokazování, obviněná nemohla navrhovat důkazy ve svůj prospěch ani se k takové právní kvalifikaci vyjádřit ve svém závěrečném návrhu. Namítla proto, že bylo porušeno její právo na spravedlivý proces podle §36 a násl. Listiny, především právo na obhajobu garantované čl. 40 odst. 3 Listiny, neboť neměla čas a možnost k přípravě obhajoby z důvodu nejasnosti ohledně toho, proti jakému skutku se měla hájit. V daných souvislostech poukazem na §225 odst. 2 tr. ř. ve spojení s §190 odst. 2 tr. ř. soudu druhého stupně vytkla, že napadeným rozhodnutím sice nebyla uznána vinnou podle přísnějšího ustanovení zákona, než podle kterého posuzovala skutek obžaloba, byla však uznána vinnou podle přísnějšího ustanovení, než jak skutek posoudil nalézací soud, načež podotkla, že celou dobu byla stíhána pro nedbalostní trestný čin, takže se v žádném případě nemohla hájit ve vztahu k úmyslnému zavinění. Poté připomněla, že podle rozhodovací praxe soudů musí být obviněný vždy upozorněn na změnu právní kvalifikace bez ohledu na to, zda může jít o přísnější posouzení skutku, k čemuž odcitovala příslušné pasáže rozhodnutí Ústavního soudu sp. zn. IV. ÚS 826/07 a rozhodnutí Nejvyššího správního soudu sp. zn. 2 Afs 91/2009.
10. Ohledně právní kvalifikace jejího jednání podle §207 tr. zák. namítla, že pro takové hodnocení by musela být splněna podmínka, že poškozené neposkytla potřebnou pomoc, avšak z provedeného dokazování je zřejmé, že poškozená si stěžovala na to, že se nemůže vymočit a potřebnou pomocí je v takové chvíli provedení urologického vyšetření (vycévkování), až pak může být případně pokračováno v diagnostickém procesu, k čemuž poukázala na to, že poškozenou na urologické vyšetření poslala, takže neporušila žádnou svou povinnost a dodala, že začala řešit i gynekologické potíže poškozené. Pokud se k ní poškozená po provedení urologického vyšetření nevrátila, nelze jí tuto skutečnost klást za vinu, a to jednak proto, že sama poškozenou poučila, že se vrátit má, ale i proto, že svědek Pudich podle svého vyjádření poškozenou vycévkoval a „vyhodil“, takže on jí dal pokyn, že má odejít.
11. Posledně odvolacímu soudu vytkla, že v jeho rozsudku zcela absentuje uvedení toho, kterou konkrétní zákonem uloženou povinnost měla porušit, přičemž podotkla, že napadené rozhodnutí obsahuje pouze odkaz na §11 odst. 1 a §55 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb. (kde je toliko obecně definována povinnost postupovat lege artis ) a vágní formulaci „v rozporu s příslušnými profesními povinnostmi“. V této souvislosti rovněž namítla, že v napadeném rozhodnutí není uvedeno, podle kterého obecně závazného právního předpisu měla povinnost vystavit žádanku k provedení urologického vyšetření s tím, že je běžnou praxí domlouvat mnohá vyšetření mezi lékaři ústně, zejména je-li to v rámci jednoho zdravotnického zařízení.
12. Ze shora uvedených důvodů obviněná navrhla, aby dovolací soud zrušil rozsudek Krajského soudu v Ostravě ze dne 26. 8. 2016, sp. zn. 4 To 144/2016, jakož i rozsudek Okresního soudu v Opavě ze dne 23. 2. 2016, sp. zn. 1 T 42/2010, a Okresnímu soudu v Opavě přikázal, aby věc znovu projednal a rozhodl, eventuálně aby ji dovolací soud rozsudkem zprostil obžaloby. Nejvyšší soud zároveň požádala o odklad vykonatelnosti peněžitého trestu, a to do rozhodnutí o dovolání.
13. K podaným dovoláním se vyjádřil státní zástupce činný u Nejvyššího státního zastupitelství (dále jen „státní zástupce“). Stran první výhrady obviněné uvedl, že v popisu skutku nespatřuje žádnou změnu, která by byla významná pro právní posouzení skutku nebo pro obhajobu obviněné, která ani netvrdí, že by prováděla nějaká vyšetření předtím, než poškozenou odeslala na urologii, a která neuvádí, v čem spatřuje rozdíl ohledně popisu následku, načež konstatoval, že mu nepřísluší spekulovat a domýšlet si, jaké rozdíly a proč považuje obviněná za významné. V dané souvislosti se zamyslel nad tím, zda obviněná nezaměňuje jednotu skutku z hlediska samostatného právního posouzení jednotlivých jednání (aspekt hmotně právní) a totožnost skutku z hlediska souladu mezi obžalobou a rozsudkem (aspekt procesně právní), k čemuž poznamenal, že s otázkou totožnosti skutku se přiléhavě vypořádal odvolací soud na str. 11 napadeného rozhodnutí a nic tak nenasvědčuje tomu, že by nebyla zachována jednota skutku, a dodal, že zachována byla i totožnost skutku. Poté především podotkl, že dovolací důvod podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. může být naplněn pouze při nesouladu skutku a jeho právního posouzení nebo při jiném porušení hmotného práva, nikoliv z důvodu změn popisu skutku.
14. Ohledně námitek vůči absenci poučení o změně právní kvalifikace skutku souhlasil s obviněnou v tom, že rozhodovací praxe Ústavního i Nejvyššího soudu dovodila potřebu poučení obviněného na změnu právní kvalifikace nad rámec §225 odst. 2 tr. ř. (i v případě jejího zmírnění), vzápětí nicméně konstatoval, že v těchto „ostatních“ případech není poučovací povinnost bezbřehá, jelikož poučení je obligatorní, jen pokud má praktický význam pro obhajobu obviněného. Poukazem na některé judikaturní závěry přitom dovodil, že v případě obviněné k porušení zásad spravedlivého procesu, a tudíž ani k naplnění dovolacího důvodu podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. (ani jiného), nedošlo. Tento svůj názor odůvodnil tím, že obviněná konkrétně neuvedla, jak by se v případě znalosti nové právní kvalifikace hájila a v čem tedy byla její obhajoba krácena, načež zdůraznil, že jak nové neposkytnutí pomoci, tak původní ublížení na zdraví z nedbalosti měly naprosto shodný skutkový základ spočívající v tom, že obviněná odeslala poškozenou na urologii, aniž by se o její osud dále zajímala, přičemž její obhajoba stran dostatečného informování poškozené o tom, že se má po urologickém vyšetření vrátit, nebyla ze strany soudů nižších stupňů přijata.
15. Stran výhrady obviněné vůči absenci konkrétních právních povinností, které měla svým jednáním porušit, poukázal na popis skutku v rozsudku odvolacího soudu, v němž je výslovně uvedeno, že neprovedla žádné vyšetření, poškozenou ihned odeslala a nesdělila jí, aby se po provedeném zákroku vrátila zpět, načež státní zástupce uvedl, že si neumí představit, v čem by mohl spočívat podrobnější popis porušení povinností lékaře. K tomu dodal, že soud druhého stupně na str. 15 a 16 odůvodnění svého rozhodnutí podrobně popsal vztah lege artis k zákonu č. 20/1966 Sb., o péči a zdraví lidu, a poznamenal, že postup lege artis je souborem stále se proměňujících pravidel, takže z podstaty věci se nemůže jednat o taxativní výčet podrobných pravidel, jaký je obsažen např. v zákoně o silničním provozu. Uzavřel proto, že byť by uplatněný dovolací důvod podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. mohl být naplněn pouze v této části dovolání obviněné, podle jeho názoru naplněn nebyl, neboť skutková věta napadeného rozsudku výčet porušených povinností obsahuje, takže dovolání v této části označil za zjevně neopodstatněné.
16. K dovolání obviněného státní zástupce uvedl, že část námitek týkající se užití zásady in dubio pro reo a existence extrémního nesouladu mezi skutkovými zjištěními a provedenými důkazy nemůže naplnit dovolací důvod vůbec nebo jen za zcela výjimečných podmínek. V návaznosti na to připomněl, že k tvrzenému extrémnímu nesouladu by obviněný musel namítnout absenci jakéhokoliv logického základu pro skutkové zjištění soudu, což však neučinil, nýbrž souhlasil s tím, že poškozená by možná ani při řádné péči nepřežila, takže námitky proti skutkovým zjištěním shledal ne zcela jasnými. Stran vytýkaného porušení zásady in dubio pro reo poukazem na příslušnou judikaturu konstatoval, že se jedná o zásadu procesní a že Nejvyšší soud dosud nepřipouští její přezkum v dovolacím řízení. Uvedené výhrady tak podle státního zástupce neodpovídají tvrzenému ani jinému dovolacímu důvodu.
17. Naproti tomu námitku o absenci příčinné souvislosti mezi jednáním obviněného a škodlivým následkem, jestliže smrt poškozené mohla nastat i při včasném zahájení léčby, označil za naplňující dovolací důvod podle 265b odst. 1 písm. g) tr. ř. V daném kontextu tak hledal odpověď na otázku, zda může být dovozena příčinná souvislost mezi jednáním lékaře a smrtí pacienta i v případě, kdy lékař nesprávně stanovou diagnózou jen sníží šance pacienta na přežití. Následně připomněl závěry Nejvyššího soudu vyjádřené v jeho usnesení ze dne 22. 3. 2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005, jimiž (podle státního zástupce přiléhavě) argumentoval obviněný, a podle kterých k trestní odpovědnosti lékaře nestačí, jestliže jen sníží pacientovy šance na přežití. Poukázal i na obdobné závěry Nejvyššího soudu zaujaté v jeho usnesení ze dne 10. 11. 2010, sp. zn. 3 Tdo 777/2010, a konstatoval, že argumentace obviněného by se z pohledu citovaných rozhodnutí mohla jevit jako správná a jeho jednání jako beztrestné. Dále nicméně uvedl, že od roku 2010 následovala rozhodnutí Nejvyššího soudu zastávající názor opačný. V návaznosti na to poukázal na rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn. 8 Tdo 193/2010, sp. zn. 4 Tdo 436/2012 a sp. zn. 6 Tdo 1286/2014, podle kterých postačovalo k dovození trestní odpovědnosti lékaře za smrt pacienta i takové jednání, jímž byly naděje na přežití pacienta jen sníženy, přičemž s tímto právním názorem se ztotožnil, neboť podle jeho názoru je při nejistotě samotného lidského života obtížné tvrdit s naprostou jistotou, který pacient se dožije kterého okamžiku a takové tvrzení je vždy relativní a závislé na řadě podmínek, dílem lidskému poznání dosud neznámých. S přihlédnutím k tomu odpověděl na shora položenou otázku tak, že příčinná souvislost mezi jednáním lékaře a smrtí pacienta může být dovozena i v případě, kdy nesprávně stanovenou diagnózou jen sníží šance pacienta na přežití, aniž by bylo nutno prokázat, že při správném postupu lékaře by pacient přežil. Dovolání obviněného tudíž shledal v této části zjevně neopodstatněným, neboť k jeho trestní odpovědnosti postačovala příčinná souvislost mezi jeho jednáním a snížením šancí poškozené na přežití.
18. Ze shora uvedených důvodů státní zástupce navrhl, aby Nejvyšší soud podle §265i odst. 1 písm. e) tr. ř. obě dovolání odmítl, neboť jde o dovolání zjevně neopodstatněná. Z hlediska §265r odst. 1 písm. c) tr. ř. zároveň vyjádřil svůj souhlas s projednáním obou dovolání v neveřejném zasedání.
19. Na vyjádření státního zástupce reagoval obviněný v rámci své repliky tak, že argumentaci judikaturou z roku 2010 a pozdější označil v daném konkrétním případě za nepřiléhavou, neboť charakter jednání a zejména časové hledisko, kdy měl možnost korigovat své postupy, byly v jeho případě zcela odlišné. K tomu blíže uvedl, že v případech zmiňovaných státním zástupcem se jednalo o možnost korekce diagnózy v návaznosti na zhoršující se stav pacienta vždy v rozmezí týdne až měsíců, zatímco v jeho případě to nebylo možné a situace byla diametrálně odlišná, jelikož (jak nakonec uzavřela i znalecká komise) se jednalo o zcela ojedinělý perakutní atypický případ, kdy onemocnění nemělo klinický obraz závažného onemocnění. V tom spatřoval zásadní rozdíl, neboť v (státním zástupcem) citovaných rozhodnutích se nemoc projevovala postupným zhoršováním se stavu pacienta, což mělo být varovným signálem, který lékaři v judikovaných případech nevyužili a byli nečinní, avšak on takovou možnost neměl, k čemuž poukázal na příslušné pasáže znaleckých posudků a vyjádření znalců.
20. Obviněná v replice k vyjádření státního zástupce setrvala na své dovolací argumentaci a dodala, že státní zástupce relativizuje závěry Ústavního soudu vyjádřené v jeho usnesení sp. zn. IV. ÚS 826/07 o nutnosti poučit obviněného o změně právní kvalifikace. V reakci na požadavek státního zástupce na specifikaci toho, co jiného by ve smyslu usnesení Ústavního soudu sp. zn. I. ÚS 1303/12 před soudy uplatnila, uvedla, že její obhajoba (na rozdíl od citovaného rozhodnutí) nesměřovala ke skutečnostem významným i pro novou právní kvalifikaci, jelikož směřovala proti nedbalostnímu skutku, který měl vyústit smrtí poškozené, přičemž v tomto směru byly zpracovány znalecké posudky a vedeny výslechy znalců. K tomu podotkla, že po celou dobu trestního řízení neměla žádný důvod vést svoji obhajobu proti úmyslnému trestnému činu neposkytnutí pomoci, což je podstatné i proto, že zavinění vyjadřuje vnitřní psychický vztah člověka ke skutečnostem, jenž zakládají trestný čin, který však soudy v jejím případě (ve vztahu k úmyslnému trestnému činu neposkytnutí pomoci) nezkoumaly. Obviněná tedy na požadavek státního zástupce reagovala tak, že v případě upozornění na změnu právní kvalifikace by se k ní přinejmenším vyjádřila a kladla by jiné dotazy slyšeným svědkům a znalcům.
III.
21. Nejvyšší soud jako soud dovolací (§265c tr. ř.) především zkoumal, zda jsou výše uvedená dovolání přípustná, zda byla podána včas a oprávněnými osobami, zda mají všechny obsahové a formální náležitosti a zda poskytují podklad pro věcné přezkoumání napadeného rozhodnutí nebo zda tu nejsou důvody pro jejich odmítnutí. Přitom dospěl k následujícím závěrům.
22. Dovolání podaná proti rozsudku Krajského soudu v Ostravě ze dne 26. 8. 2016, sp. zn. 4 To 144/2016, jsou přípustná z hlediska ustanovení §265a odst. 1, odst. 2 písm. a) tr. ř. Obvinění jsou osobami oprávněnými k podání dovolání podle §265d odst. 1 písm. a) tr. ř. Dovolání, která splňují náležitosti obsahu dovolání podle §265f odst. 1 tr. ř., podali ve lhůtě uvedené v §265e odst. 1 tr. ř. a na místě určeném týmž zákonným ustanovením.
23. Protože dovolání lze podat jen z důvodů uvedených v ustanovení §265b tr. ř., bylo dále zapotřebí posoudit otázku, zda konkrétní argumenty, o něž se dovolání opírají, lze podřadit pod uplatněné důvody uvedené v předmětném zákonném ustanovení.
24. Důvod dovolání podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. je dán v případech, kdy rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení skutku nebo jiném nesprávném hmotně právním posouzení. Uvedenou formulací zákon vyjadřuje, že dovolání je určeno k nápravě právních vad rozhodnutí ve věci samé, pokud tyto vady spočívají v právním posouzení skutku nebo jiných skutečností podle norem hmotného práva. Východiskem pro existenci označeného dovolacího důvodu jsou zásadně v pravomocně ukončeném řízení stabilizovaná skutková zjištění vyjádřená především v popisu skutku v příslušném výroku rozhodnutí ve věci samé, popř. i další soudem (soudy) zjištěné okolnosti relevantní z hlediska norem hmotného práva (trestního, ale i jiných právních odvětví).
25. Důvodem dovolání podle §265b odst. 1 písm. l ) tr. ř. je existence vady spočívající v tom, že bylo rozhodnuto o zamítnutí nebo odmítnutí řádného opravného prostředku proti rozsudku nebo usnesení uvedenému v §265a odst. 1 písm. a) až g) tr. ř., aniž byly splněny procesní podmínky stanovené zákonem pro takové rozhodnutí nebo byl v řízení mu předcházejícím dán důvod dovolání uvedený v písmenech a) až k) (§265b odst. 1 tr. ř.). Předmětný dovolací důvod tedy dopadá na případy, kdy došlo k zamítnutí nebo odmítnutí řádného opravného prostředku bez věcného přezkoumání a procesní strana tak byla zbavena přístupu ke druhé instanci, nebo byl-li zamítnut řádný opravný prostředek, ačkoliv již v předcházejícím řízení byl dán dovolací důvod podle §265b odst. 1 písm. a) až k) tr. ř.
26. Nejvyšší soud dále zdůrazňuje, že ve smyslu ustanovení §265b odst. 1 tr. ř. je dovolání mimořádným opravným prostředkem určeným k nápravě výslovně uvedených procesních a hmotně právních vad, ale nikoli k revizi skutkových zjištění učiněných soudy prvního a druhého stupně ani k přezkoumávání jimi provedeného dokazování. Těžiště dokazování je totiž v řízení před soudem prvního stupně a jeho skutkové závěry může doplňovat, popřípadě korigovat jen soud druhého stupně v řízení o řádném opravném prostředku (§259 odst. 3, §263 odst. 6, 7 tr. ř.). Tím je naplněno základní právo obviněného dosáhnout přezkoumání věci ve dvoustupňovém řízení ve smyslu čl. 13 Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod (dále jen „Úmluva“) a čl. 2 odst. 1 Protokolu č. 7 k Úmluvě.
27. V obecné rovině pak platí, že obsah konkrétně uplatněných námitek, o něž se opírá existence určitého dovolacího důvodu, musí věcně odpovídat zákonnému vymezení tohoto dovolacího důvodu podle §265b tr. ř., nestačí jen formální odkaz na příslušné ustanovení obsahující některý z dovolacích důvodů.
IV.
28. Nejvyšší soud nejprve přistoupil k posouzení dovolání obviněného K. S., který uplatnil námitku podřaditelnou pod dovolací důvod podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. (byť částečně založenou na skutkových a procesních výhradách zásadně nespadajících pod žádný dovolací důvod), že v jeho případě nebyla dána příčinná souvislost mezi jednáním a následkem relevantním z hlediska trestního práva. Vzhledem ke skutečnosti, že charakter jeho dovolací argumentace nezaložil podmínky pro rozhodnutí o dovolání způsobem upraveným v ustanovení §265i odst. 1 tr. ř., tj. cestou jeho odmítnutí, Nejvyšší soud přezkoumal napadené rozhodnutí i řízení jemu předcházející podle §265i odst. 3 tr. ř., a poté seznal, že dovolání je důvodné, k čemuž uvádí následující.
29. Prvně je namístě připomenout, na základě jakých skutečností soud druhého stupně vyvodil závěr, že mezi jednáním obviněného a jemu přisouzeným následkem v podobě smrti poškozené je dána příčinná souvislost.
30. Ze skutkové věty výroku rozsudku odvolacího soudu se podává, že obviněný při gynekologickém vyšetření poškozené „nevyužil všechny dostupné diagnostické metody, neprovedl potřebná vyšetření […], chybně diagnostikoval onemocnění jako virózu, ačkoli se jednalo o endometritidu, nezahájil léčbu odpovídající skutečnému zdravotnímu stavu pacientky, takže u poškozené došlo ke generalizované poporodní infekci se syndromem streptokokového toxického šoku, v důsledku čehož poškozená P. H. dne 19. 10. 2008 v 18.50 hod. zemřela.“ Na takto ne zcela přesně popsaný skutek však nutno nahlížet v kontextu celého rozhodnutí, jelikož jeho ryze jazykovým výkladem by se dospělo k závěru, že teprve v důsledku jednání, resp. opomenutí, obviněného došlo u poškozené ke generalizované poporodní infekci se syndromem streptokokového toxického šoku, což je ovšem v přímém rozporu jak s provedenými důkazy, tak se samotným odůvodněním rozsudku soudu druhého stupně. Z odůvodnění uvedeného rozhodnutí se pak podává, že vina obviněného „je budována na principu gradace příčinné souvislosti a je vyjádřena konstatováním, že pokud by se obžalovaný nechoval tak, jak se choval a řádně plnil povinnosti lékaře, tak by k úmrtí poškozené P. H. nedošlo anebo sice došlo (v důsledku syndromu toxického šoku), ale jinak. Toto ´jinak´ je třeba odvozovat od odlišného zdravotního stavu, v němž by se poškozené dostalo komplexní a kontinuální lékařské péče s využitím všech dostupných prostředků. […] Třebaže nelze jednoznačně tvrdit, že v případě včasně zahájené léčby by poškozená přežila, její naděje na přežití by v případě adekvátního počínání ze strany obviněného K. S. byly vyšší, resp. v té fázi by byl její život alespoň teoreticky zachranitelný. […] Obžalovaný prokazatelně nezajistil včasnou a řádnou diagnostiku jejího onemocnění, která mohla zvýšit možnosti poškozené na přežití“ (viz str. 14 a 17 rozsudku odvolacího soudu).
31. Dále nutno přiblížit některá konkrétní skutková zjištění soudů nižších stupňů týkající se průběhu nemoci a lékařských vyšetření poškozené, jakož i související závěry znalců a znaleckých posudků.
32. Poškozená absolvovala desátý den po porodu, tj. dne 18. 10. 2008 (sobota) v 8.20 hod., nejprve lékařské vyšetření u MUDr. Darji Palzerové, praktické lékařky na LSPP O., jelikož u ní předchozího dne došlo k prudkému nárůstu teploty. U poškozené byla v rámci tohoto vyšetření zjištěna teplota 39,4°C, bolesti na pravé straně břicha a výskyt krve a možné bílkoviny v moči. Protože MUDr. Darja Palzerová neidentifikovala příčinu její teploty, odeslala ji k dalšímu vyšetření na gynekologii, kde ji vyšetřil obviněný téhož dne mezi 10.00 hod. až 11.00 hod. Poškozené prohlédl prsa s tím, že příčinou teplot v šestinedělí bývají záněty prsů, dále ji vyšetřil v zrcadlech a bi-manuálně na gynekologickém stole a palpačně zkoumal oblast ledvin, žádný zdroj infekce však nenalezl. Následně jí provedl vyšetření ultrazvukovou sondou, na jehož základě shledal normální poporodní nález, byť samotný zánět se ultrazvukem zjistit nedá. Poškozené v neposlední řadě preventivně aplikoval ergometrin na stažení dělohy z důvodu hojnějšího výtoku (což je však krátce po porodu normální), přičemž před odchodem jí vysvětlil, že její stav neodpovídá gynekologickému onemocnění, nýbrž že se jedná pravděpodobně o virózu, takže jí doporučil další postup, a to snížení teploty (léky a zábaly na snížení teploty, dostatečný příjem tekutin, přičemž antibiotika jí nepředepsal, neboť byla plně kojící a teplotu měla jeden den) a kontrolu při změně stavu. Poškozená se následující den, tj. 19. 10. 2008 (neděle) kolem 13.00 hod., z důvodu stále se zhoršujícího zdravotního stavu a nemožnosti močení dostavila za obviněnou, která ji bez vyšetření odeslala na urologické oddělení za účelem vycévkování, načež poškozená v důsledku absentujícího poučení ze strany obviněné odešla domů, kde ve večerních hodinách téhož dne zemřela.
33. V této věci bylo zpracováno a jako důkaz provedeno několik znaleckých posudků, popř. jejich doplnění. Ze znaleckého posudku Ústavu Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci, zpracovaného v přípravném řízení (1), bylo v daných souvislostech zjištěno, že příčinou úmrtí poškozené byla puerperální sepse na podkladě hnisavé endomyometritidy, která je v současnosti relativně vzácným onemocněním a nesprávná diagnóza byla způsobena jejím atypickým a rychlým průběhem, přičemž z teoretického pohledu bylo možné včasným stanovením správné diagnózy a nasazením adekvátní léčby úmrtí poškozené zabránit, nelze však jednoznačně prokázat, že nesprávný postup lékařů měl přímou souvislost s jejím úmrtím. Ze znaleckého posudku MUDr. PhDr. Pavla Čepického, CSc., zpracovaného z podnětu obviněné (2), plyne, že včasnou diagnózou a terapií (ze strany obviněného) bylo pravděpodobně možné smrtelnému rozvoji onemocnění zabránit. V prvním doplnění znaleckého posudku Ústavu Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci (3) se uvádí, že i pozdě zahájená léčba by poškozené mohla dát alespoň teoretickou šanci na záchranu života, avšak hlavním důvodem nepříznivého průběhu onemocnění a smrti poškozené byl atypický perakutní průběh puerperální sepse, vyvolané kmenem Streptococcus pyogenes s pravděpodobnou produkcí pyrogenního exotoxinu (tzv. syndrom streptokokového toxického šoku), přičemž v těchto případech je pozitivní účinek antibiotické léčby velmi limitován a nemusí být postupem život zachraňující, jelikož tato bakterie produkovala toxin, který léčba moderními antibiotiky nebyla schopna vůbec ovlivnit, takže je zřejmé, že rozvíjející se toxický šok s mimořádně rychlým průběhem u poškozené nebylo možné terapeuticky zvládnout. Z druhého doplnění znaleckého posudku Ústavu Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci (4) vyplývá, že klinický stav poškozené v průběhu vyšetření dne 18. 10. 2008 nesvědčil o závažném stavu onemocnění a pokud jde o Streptococcus pyogenes, i kdyby lékaři předpokládali streptokokovou etiologii onemocnění, nemohli mít k dispozici informaci o produkci toxinu, přičemž antibiotická léčba nemůže zastavit účinek toxinů a pravděpodobně by nevedla k zastavení akutního vývoje onemocnění včetně úmrtí poškozené. Z třetího doplnění znaleckého posudku Ústavu Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci (5) se podává, že pokud by byla stanovena správná diagnóza dne 18. 10. 2008 a byla by nasazena adekvátní léčba, pak je možné teoreticky předpokládat, že by to mohlo vést k záchraně života poškozené, tato šance však byla vzhledem k jejímu onemocnění jen hypotetická, jelikož hlavním důvodem nepříznivého průběhu onemocnění a smrti poškozené byl atypický perakutní průběh puerperální sepse vyvolané kmenem Streptococcus pyogenes s pravděpodobnou produkcí pyrogenního exotoxinu, přičemž je zřejmé, že rozvíjející se toxický šok s mimořádně rychlým průběhem u poškozené nebylo možné terapeuticky zvládnout. V rámci hlavního líčení pak znalec MUDr. Milan Kudela uvedl, že je možné předpokládat, že nasazená léčba by s vysokou pravděpodobností nezvrátila nastalou smrt, léčba do určité míry mohla nepříznivý osud poškozené ovlivnit, ale je to málo pravděpodobné. Znalec MUDr. Milan Kolář se k posudku vyjádřil tak, že i kdyby teoreticky byla vyslovena možnost, že v případě poškozené jde o streptokokovou infekci a byla by nasazena standardně antibiotická léčba, ani nejmodernější antibiotikum nezablokuje toxin, jelikož antibiotika by zabila jen streptokoka a produkci toxinu by pouze snížila, načež tento znalec také uvedl, že existuje řada markerů, které napomáhají při určení, zda jde o virové či bakteriální onemocnění (např. CRP), ale ani to není jednoznačné a jiná vyšetření trvají delší dobu, i dny.
34. Za účelem náležitého právního posouzení příčinné souvislosti mezi jednáním obviněného a jemu přisouzeným následkem (resp. účinkem) v podobě smrti poškozené Nejvyšší soud připomíná rovněž související teoretická východiska.
35. Příčinný vztah (příp. příčinná souvislost neboli kauzální nexus) mezi jednáním a následkem představuje obligatorní znak objektivní stránky trestného činu. Česká trestněprávní nauka vychází při posuzování příčinné souvislosti tradičně z teorie podmínky ( conditio sine qua non ), podle níž je jednání příčinou následku, jestliže by následek bez něho nenastal vůbec, anebo by bez něho nenastal takovým způsobem, jakým konkrétně nastal, resp. by bez něho nastal, ale podstatně jinak, co do času, místa, intenzity a způsobu vyvolaného následku, než konkrétně nastal. Poměrně široký dosah teorie podmínky však musí být korigován , a to nejprve použitím zásady umělé izolace jevů a zásady gradace příčinné souvislosti coby tzv. objektivních korektivů příčinné souvislosti a následně (je-li shledána existence příčinného vztahu na podkladě těchto zásad) zkoumáním vztahu kauzality a zavinění, popř. též přerušení příčinné souvislosti jakožto tzv. korektivů subjektivních. Na základě zásady umělé izolace jevů je třeba v kauzálním vztahu izolovat jednání v trestněprávním smyslu, trestněprávní příčinu a trestněprávní následek. Určitá osoba může být trestně odpovědná jen tehdy, jestliže svým protiprávním jednáním, které naplňuje znaky trestného činu, skutečně způsobila následek důležitý z hlediska skutkové podstaty trestného činu, jelikož při posuzování příčinného vztahu se nemohou brát v úvahu nediferencovaně všechny skutečnosti, které kauzálně přispěly ke vzniku trestněprávně relevantního následku, nýbrž je nutno mezi nimi rozlišovat. Na zásadu umělé izolace jevů tak navazuje zásada gradace příčinné souvislosti, která vyžaduje zkoumání příčinného vztahu na základě konkrétních okolností případu se zdůrazněním hlavních a rozhodujících příčin, byť z úvah nelze zcela vyloučit ani příčiny vedlejší či podřadné. Důležité přitom je, aby jednání pachatele bylo z hlediska způsobení následku příčinou dostatečně významnou (srov. Kratochvíl, V. a kol. Trestní právo hmotné. Obecná část. 2. vyd. Praha: C. H. Beck, 2012, str. 261-264; Šámal, P. a kol. Trestní právo hmotné. 7. vyd. Praha: Wolters Kluwer, a. s., 2014, str. 137-141).
36. Z judikatury lze v daném kontextu zmínit, že základním předpokladem trestní odpovědnosti je bezpečné zjištění příčinného působení jednání obviněného na trestním zákonem chráněné společenské vztahy a toho, zda toto jednání nese všechny znaky zavinění (viz rozhodnutí Nejvyššího soudu ČSSR ze dne 15. 5. 1963, sp. zn. Tzv 8/63, publikované pod č. 46/1963 Sb. rozh. tr.; přiměřeně srov. též nález Ústavního soudu ze dne 25. 11. 2003, sp. zn. I. ÚS 558/01, publikovaný pod č. 31 ve sv. 136 Sb. nál. a usn.). Jestliže při vzniku následku spolupůsobilo vícero příčin, nutno hodnotit každou příčinu co do jejího významu pro vznik následku zvlášť a určit její důležitost pro následek, který z jednání obviněného nastal (viz rozsudek Nejvyššího soudu SSR ze dne 4. 2. 1971, sp. zn. 3 Tz 5/71, publikovaný pod č. 72/1971 Sb. rozh. tr.). V neposlední řadě lze připomenout i závěry plynoucí z usnesení Nejvyššího soudu ze dne 22. 3. 2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005 (na které poukazují obviněný i státní zástupce), k absenci příčinné souvislosti mezi porušením povinností ze strany obviněných lékařů a způsobeným následkem v podobě smrti poškozeného. Nejvyšší soud v tomto rozhodnutí vyslovil, že „pokud na podkladě veškeré zdravotní dokumentace byla sice na jedné straně připuštěna možnost, že při včasném zjištění hypoxie a okamžitém provedení porodu císařským řezem byla naděje na zachování života novorozence, ale současně nebylo možno spolehlivě a jednoznačně vyloučit opačnou možnost, tj. že ani při zcela bezchybném postupu lékařů by smrt novorozence v důsledku rozvinuté hypoxie nenastala, pak za této důkazní situace krajský soud zcela v souladu se zásadou in dubio pro reo (v pochybnostech ve prospěch obviněného) vyšel z možnosti pro obviněné nejpříznivější.“
37. Se zřetelem k výše vymezeným obecným východiskům Nejvyšší soud uvádí, že soud druhého stupně se při hodnocení příčinného vztahu mezi jednáním obviněného a smrtí poškozené omezil na teorii podmínky, když konstatoval, že „pokud by se obžalovaný nechoval tak, jak se choval a řádně plnil povinnosti lékaře, tak by k úmrtí poškozené P. H. nedošlo anebo sice došlo (v důsledku syndromu toxického šoku), ale jinak“ , byť sám neopodstatněně uvádí, že takový závěr postavil na principu gradace příčinné souvislosti. Nicméně právě v důsledku toho, že odvolací soud zásadu gradace příčinné souvislosti korigující široký dosah teorie podmínky pominul, dospěl k nesprávnému právnímu posouzení příčinného vztahu mezi jednáním obviněného a smrtí poškozené jakožto následkem (resp. účinkem) významným z hlediska trestního práva.
38. V řízení před soudy nižších stupňů bylo totiž jednoznačně zjištěno, že hlavní příčinou smrti poškozené byl atypický perakutní (tj. velmi prudce probíhající) průběh puerperální sepse vyvolané kmenem Streptococcus pyogenes s pravděpodobnou produkcí pyrogenního exotoxinu. Zásada gradace příčinné souvislosti ovšem požaduje i zkoumání dalších – vedlejších – příčin, přičemž je zapotřebí posoudit, zda jednání obviněného coby „vedlejší příčina“ bylo z hlediska způsobení trestněprávního následku (účinku) příčinou dostatečně významnou. Protiprávní jednání obviněného je soudy nižších stupňů shledáváno v tom, že chybně diagnostikoval onemocnění poškozené jako virózu, neboť nevyužil všechny dostupné diagnostické metody (zejména odebrání krve a dalších biologických materiálů) a následně nezahájil léčbu odpovídající jejímu skutečnému zdravotnímu stavu. V daném případě tudíž bylo nezbytné zkoumat, zda skutečnost, že obviněný neodebral poškozené potřebné biologické materiály a eventuálně nezahájil odpovídající léčbu (tj. nasazením antibiotik a případnou hospitalizací), je dostatečně významnou příčinou úmrtí poškozené. Odvolací soud (jak bylo již výše zmíněno) k tomu uvádí, že „[t]řebaže nelze jednoznačně tvrdit, že v případě včasně zahájené léčby by poškozená přežila, její naděje na přežití by v případě adekvátního počínání ze strany obviněného K. S. byly vyšší, resp. v té fázi by byl její život alespoň teoreticky zachranitelný“ . Konkrétněji se pak ze skutkových zjištění soudů nižších stupňů podává, že stanovení správné diagnózy a nasazení adekvátní léčby dne 18. 10. 2008 by teoreticky mohlo vést k záchraně života poškozené, tato šance však byla vzhledem k jejímu onemocnění jen hypotetická , jelikož hlavním důvodem nepříznivého průběhu onemocnění a smrti poškozené byl atypický perakutní průběh puerperální sepse s tím, že rozvíjející se toxický šok s mimořádně rychlým průběhem pravděpodobně nebylo možné terapeuticky zvládnout . Přítomnost bakterie Streptococcus pyogenes v těle poškozené by navíc nemusela být zjištěna ani využitím „nejrychlejší“ dostupné metody (vyšetření tzv. CRP).
39. Lze tedy shrnout, že jednání spočívající v odebrání potřebných biologických materiálů poškozené a nasazení příslušných antibiotik (přičemž nelze vyloučit, že ani vyšetřením tzv. CRP by přítomnost bakterie nebyla zjištěna) by sice hypoteticky mohlo vést k záchraně jejího života, ale pravděpodobně by ani takový postup mimořádně rychlý průběh jejího onemocnění a následnou smrt nezvrátil. Za tohoto stavu ovšem nelze konstatovat, že opomenutí takového jednání bylo dostatečně významnou příčinou úmrtí poškozené, bez níž by její smrt nenastala vůbec anebo sice nastala, ale podstatně jinak (co do času, místa, intenzity a způsobu úmrtí), než konkrétně nastala. Mezi jednáním, resp. opomenutím, obviněného a smrtí poškozené tudíž není dán příčinný vztah v trestněprávním smyslu.
40. Pokud státní zástupce poukazuje na „přísnější“ judikaturu Nejvyššího soudu k problematice příčinné souvislosti po roce 2010 (rozhodnutí sp. zn. 8 Tdo 193/2010, sp. zn. 4 Tdo 436/2012 a sp. zn. 6 Tdo 1286/2014), tak je zapotřebí uvést, že v daných případech byly posuzovány podstatně odlišné skutkové okolnosti než ve věci obviněného K. S. Nelze přitom souhlasit s tvrzením státního zástupce, že Nejvyšší soud v citovaných rozhodnutích nevyžaduje, aby byla zjištěna příčinná souvislost mezi jednáním obviněného a smrtí poškozeného. V žádném z těchto trestních řízení sice nebylo prokázáno, že kdyby obvinění lékaři neporušili své povinnosti, poškození by určitě přežili (popř. by byli určitě vyléčeni), ale takové „stoprocentní“ zjištění s ohledem na nepředvídatelnost lidského života a zdraví zpravidla ani požadovat rozumně nelze. Naproti tomu však nepostačuje ani pouhé hypotetické a jen velmi málo pravděpodobné prokázání těchto skutečností. Podstatné přitom je, aby bylo bez důvodných pochybností zjištěno, že porušení důležité povinnosti lékaře je dostatečně významnou příčinou následku (újmy na zdraví nebo životě poškozeného), bez něhož by takový následek nenastal vůbec anebo by sice nastal, ale podstatně jinak, než konkrétně nastal (viz výše).
41. S ohledem na shora rozvedené skutečnosti Nejvyšší soud k dovolání obviněného K. S. uzavírá, že jeho výhrady stran nesprávného právního posouzení příčinné souvislosti mezi jeho jednáním a smrtí poškozené jsou opodstatněné, takže již z tohoto důvodu bylo nezbytné přistoupit ke kasaci rozsudku odvolacího soudu.
42. Nejvyšší soud se dále vyjádří k dovolacím námitkám obviněné R. K. Tyto nicméně směřují převážně do oblasti skutkové a procesní, jelikož obviněná soudům obou stupňů vytýká nepřípustnou změnu popisu skutku v průběhu trestního řízení, neupozornění na změnu právní kvalifikace skutku, nesprávné hodnocení provedených důkazů a navazující vadná skutková zjištění. Současně přitom prosazuje vlastní hodnocení důkazů, vykresluje svůj obraz skutkového děje a předkládá vlastní skutkový hodnotící závěr (že neporušila žádnou povinnost, jelikož poškozenou poslala na urologické vyšetření a začala řešit i její gynekologické potíže, a pokud se poškozená po urologickém vyšetření nevrátila, nelze ji to klást za vinu, neboť poškozenou poučila, že se vrátit má, a byl to svědek MUDr. Pudich, kdo jí dal pokyn, že má odejít). Zejména z uvedených skutkových a procesních výhrad pak vyvozuje závěr o nesprávném právním posouzení skutku.
43. Obviněná tedy v uvedeném směru nenamítá rozpory mezi skutkovými závěry (vykonanými soudy po zhodnocení důkazů) a užitou právní kvalifikací, ani jiné nesprávné hmotně právní posouzení soudy zjištěných skutkových okolností. Dovolací důvod podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. spatřuje především v porušení ustanovení §225 odst. 2 tr. ř. ve spojení s §190 odst. 2 tr. ř a v nerespektování procesních zásad vymezených v §2 odst. 5, 6 tr. ř. Takové námitky však zásadně (s výjimkou případů porušujících ústavně garantované právo na spravedlivý proces) pod žádný dovolací důvod podřadit nelze.
44. K části dovolání obviněné nadepsané jako „zachování jednoty skutku“ je zapotřebí poznamenat, že tato podle svého obsahu směřuje vůči zachování totožnosti skutku. Tyto pojmy však nutno odlišovat, jelikož jednota skutku je důležitá z hlediska posuzování souběhu trestných činů v intencích trestního práva hmotného (což ovšem není předmětem nyní souzeného případu), zatímco otázka totožnosti skutku má význam jen v prostředí trestního práva procesního. K této procesní námitce Nejvyšší soud pouze ve stručnosti uvádí, že totožnost skutku obviněné, který je popsán v obžalobě a ve výroku rozsudku odvolacího soudu, je nepochybně zachována, jak ostatně sám správně dovodil i soud druhého stupně (viz str. 11 jeho rozsudku).
45. Naproti tomu se však nelze ztotožnit s tím, jakým způsobem se odvolací soud vypořádal se změnou právní kvalifikace skutku obviněné, kdy na str. 22 svého rozsudku uvedl, že neměl povinnost (stejně jako soud prvního stupně) upozorňovat obviněnou na možnost odlišného posouzení skutku, protože jej oproti obžalobě posoudil mírněji. Soud druhého stupně zde zcela pominul související judikaturu Ústavního soudu, podle níž je v některých případech s ohledem na principy spravedlivého procesu nezbytné poučit obviněného o změně právní kvalifikace i v případě, že nejde o trestný čin podle přísnějšího ustanovení zákona, než podle kterého posuzovala skutek obžaloba (viz např. nález Ústavního soudu ze dne 21. 7. 2004, sp. zn. I. ÚS 639/03, publikovaný pod č. 102 ve sv. 34 Sb. nál. a usn.). Ani poučovací povinnost soudů v trestním řízení překračující rámec §190 odst. 2 tr. ř., popř. §225 odst. 2 tr. ř. (jak na to správně poukazuje státní zástupce v rámci vyjádření k dovolání obviněné) však není bezbřehá, přičemž z judikatury Ústavního soudu vyplývá povinnost upozornit obviněného na možnost mírnější právní kvalifikace skutku za předpokladu, že takové poučení má praktický význam pro jeho obhajobu , resp. pokud by mohla být jeho obhajoba v důsledku neupozornění na změnu právní kvalifikace skutečně krácena .
46. V daných souvislostech možno zmínit usnesení Ústavního soudu ze dne 14. 11. 2007, sp. zn. IV. ÚS 826/07 (kterým argumentuje i obviněná), podle něhož nedošlo k porušení práva stěžovatele být neprodleně a podrobně seznámen s povahou a důvodem obvinění proti němu a mít přiměřený čas a možnosti k přípravě své obhajoby, a to mj. s ohledem na skutečnost, že stěžovatel v odvolacím řízení neuplatnil žádné konkrétní návrhy na doplnění dokazování ve vztahu k novému (mírnějšímu) právnímu posouzení skutku uplatněnému nalézacím soudem. Ústavní soud však v citovaném rozhodnutí zároveň konstatoval, že „postupem nalézacího soudu, který stěžovatele odsoudil za jiný než v obžalobě uvedený trestný čin, aniž mu dal možnost se ke změně právní kvalifikace vyjádřit, přičemž otázkou případného doplnění důkazního řízení v souvislosti se změnou právní kvalifikace skutku se v odůvodnění svého rozsudku nezabýval, byla oslabena možnost stěžovatele obhajovat se sám ve vztahu k obvinění, pro něž byl nakonec nalézacím soudem odsouzen.“ V jiném rozhodnutí se Ústavní soud vyslovil, že nedošlo k porušení práv stěžovatelky na účinnou procesní obranu v důsledku neupozornění na možnou změnu právní kvalifikace (z trestného činu podvodu na mírnější trestný čin lichvy), neboť před soudem prvního stupně směřovala svou obhajobu i ke skutečnostem významným pro novou právní kvalifikaci, když navíc ani v ústavní stížnosti neuvedla, co jiného by v řízení před nalézacím soudem uplatnila, pokud by na překvalifikaci skutku byla včas upozorněna. V daném případě se proto nejednalo o klasické tzv. překvapivé rozhodnutí (viz usnesení Ústavního soudu ze dne 30. 4. 2013, sp. zn. I. ÚS 1303/12).
47. V nyní posuzované věci byl skutek obviněné v obžalobě kvalifikován jako trestný čin podle §224 odst. 1, 2 tr. zák. (konkrétně usmrcení z nedbalosti). Soud prvního stupně (poté, co mu byla věc počtvrté vrácena odvolacím soudem) posoudil skutek obviněné jako mírnější trestný čin podle §223 tr. zák. (ublížení na zdraví z nedbalosti), jelikož neshledal příčinnou souvislost mezi jejím protiprávním jednáním a smrtí poškozené. V případě této změny právní kvalifikace skutku se však nejednalo o tzv. překvapivé rozhodnutí ve světle shora rozvedených judikaturních východisek. Jak ostatně plyne z její obhajoby v odvolacím řízení, stran nového právního posouzení skutku uplatňovala téměř totožné argumenty jako v souvislosti s předchozí (přísnější) právní kvalifikací, když namítala, že v důsledku jejího jednání nemohlo dojít ke smrti ani ke zhoršení zdravotního stavu poškozené, neboť šlo pouze o „nedostatky organizačního rázu“. V řízení před soudem druhého stupně tak nevznesla v podstatě žádné nové argumenty ve vztahu k nové (mírnější) právní kvalifikaci a neučinila ani žádné konkrétní návrhy na případné doplnění dokazování.
48. Jiná je však situace týkající se změny právní kvalifikace skutku učiněné soudem druhého stupně, který bez jakéhokoliv upozornění překvalifikoval skutek obviněné z trestného činu podle §223 tr. zák. na trestný čin neposkytnutí pomoci podle §207 odst. 2 tr. zák. Jedná se sice o právní kvalifikaci podle mírnějšího ustanovení zákona, než podle kterého posuzovala skutek obžaloba, nicméně zároveň se jedná o úmyslný a tzv. ohrožovací trestný čin , a to na rozdíl od nedbalostního a tzv. poruchového trestného činu, jakým je trestný čin podle §224 odst. 1, 2 tr. zák. (právní kvalifikace užitá v obžalobě) i trestný čin podle §223 tr. zák. (právní kvalifikace užitá soudem prvního stupně). Obviněná navíc sama ve své replice k vyjádření státního zástupce uvádí, že její obhajoba po celou dobu směřovala proti nedbalostnímu skutku, který měl vyústit smrtí poškozené, přičemž v tomto směru bylo prováděno i dokazování, avšak neměla důvod vést obhajobu proti úmyslnému trestnému činu neposkytnutí pomoci, k čemuž dodala, že k nové právní kvalifikaci by se přinejmenším vyjádřila a kladla by jiné dotazy svědkům a znalcům. Obviněné přitom nutno dát za pravdu, že v řízení před soudy nižších stupňů neměla důvod se vyjádřit a ani se nevyjadřovala k některým skutečnostem rozhodným z hlediska právního posouzení jejího jednání jako trestného činu neposkytnutí pomoci podle §207 odst. 2 tr. zák., a to především k závažnější – úmyslné – formě zavinění, která jí byla nově přisouzena, jelikož její obhajoba směřovala zejména k popření příčinné souvislosti mezi jejím jednáním a následkem (resp. účinkem) v podobě smrti, popř. ublížení na zdraví poškozené. Poučení o možnosti právního posouzení skutku jako trestného činu podle §207 odst. 2 tr. zák. tudíž mohlo mít praktický význam pro její obhajobu.
49. Se zřetelem k výše uvedenému nutno konstatovat, že postupem soudu druhého stupně, který obviněnou neupozornil na možnost změny právní kvalifikace jejího jednání z nedbalostního trestného činu podle §224 odst. 1, 2 tr. zák., popř. podle §223 tr. zák., na úmyslný trestný čin neposkytnutí pomoci podle §207 odst. 2 tr. zák., byla obviněná na své obhajobě skutečně zkrácena. Došlo tím tedy k porušení principů spravedlivého procesu ve smyslu čl. 36 Listiny základních práv a svobod, resp. k porušení práva obviněné být neprodleně a podrobně seznámen s povahou a důvodem obvinění a mít přiměřený čas a možnosti k přípravě obhajoby zakotveného v čl. 6 odst. 3 písm. a), b) Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod. Její výhrady stran absence poučení o změně právní kvalifikace ze strany odvolacího soudu jsou proto důvodné.
50. Vzhledem k tomu, že odvolací řízení bude z důvodu pochybení v procesním postupu předcházejícím vydání napadeného rozsudku nutné provést znovu, Nejvyšší soud dále nezkoumal námitky obviněné, poněvadž v opačném případě by předjímal řešení otázek, které budou předmětem řízení před soudem druhého stupně. Pouze pro úplnost lze ve stručnosti poznamenat, že obviněná ve svém dovolání uplatnila i námitky hmotně právního charakteru, které by z formálně právního hlediska bylo možné podřadit pod dovolací důvod podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. (že v rozsudku soudu druhého stupně nejsou uvedeny povinnosti, které měla svým jednáním porušit). Tyto jsou nicméně zjevně neopodstatněné, jelikož znakem trestného činu neposkytnutí pomoci podle §207 odst. 2 tr. zák., pro který byla nově uznána vinnou, není „porušení důležité povinnosti vyplývající z povolání“, jako je tomu u trestných činů podle §223 tr. zák. a §224 odst. 1, 2 tr. zák.
51. Stran obviněnou uplatněného dovolacího důvodu podle §265b odst. 1 písm. l ) tr. ř. Nejvyšší soud konstatuje, že tento mohl být v nyní posuzovaném případě naplněn pouze v jeho druhé alternativě, tj. byl-li zamítnut řádný opravný prostředek obviněné, ačkoliv již v předcházejícím řízení byl dán dovolací důvod podle §265b odst. 1 písm. a) až k) tr. ř. K tomu Nejvyšší soud připomíná, že podstatou této alternativy dovolacího důvodu podle §265b odst. 1 písm. l ) tr. ř. je skutečnost, že soud druhého stupně – ač v řádném opravném řízení věcně přezkoumával napadené rozhodnutí soudu prvního stupně a řízení mu předcházející – neodstranil vadu vytýkanou v řádném opravném prostředku, nebo navíc sám zatížil řízení či své rozhodnutí vadou zakládající některý z dovolacích důvodů podle §265b odst. 1 písm. a) až k) tr. ř. Jelikož odvolací soud v nyní souzené věci zatížil řízení vadou spočívající v porušení obhajovacích práv obviněné (v důsledku absentujícího poučení o změně právní kvalifikace jejího jednání), jež zakládá dovolací důvod podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř., je naplněn i důvod dovolání podle §265b odst. 1 písm. l ) tr. ř.
52. Z podnětu dovolání obviněných proto Nejvyšší soud podle §265k odst. 1 tr. ř. zrušil rozsudek Krajského soudu v Ostravě ze dne 26. 8. 2016, sp. zn. 4 To 144/2016, a podle §265k odst. 2 tr. ř. zrušil také další rozhodnutí na zrušené rozhodnutí obsahově navazující, pokud vzhledem ke změně, k níž došlo zrušením, pozbyla podkladu. Podle §265 l odst. 1 tr. ř. Krajskému soudu v Ostravě přikázal, aby věc v potřebném rozsahu znovu projednal a rozhodl.
53. V dalším řízení bude Krajský soud v Ostravě povinen znovu posoudit jednání obviněného K. S. v intencích výše uvedeného, zejména s přihlédnutím ke shora vymezeným východiskům nezbytným pro zkoumání příčinného vztahu mezi jednáním a následkem v trestněprávním smyslu. Zároveň bude postupovat v souladu s §225 odst. 2 tr. ř. a obviněnou R. K. upozorní na možnost právního posouzení jejího skutku podle jiného ustanovení zákona, než podle kterého posuzovala skutek obžaloba. Pouze pro úplnost se připomíná, že při novém projednání a rozhodnutí věci je odvolací soud vázán právním názorem Nejvyššího soudu vysloveným v tomto usnesení (§265s odst. 1 tr. ř.).
54. Jelikož zjištěné vady napadeného rozhodnutí nemohl Nejvyšší soud odstranit v případném veřejném zasedání, rozhodl o dovolání obviněných v neveřejném zasedání v souladu s §265r odst. 1 písm. b) tr. ř.
55. K žádosti obviněné R. K. o odklad vykonatelnosti peněžitého trestu Nejvyšší soud uvádí, že se jedná toliko o podnět, nikoliv o návrh, o němž by bylo nutno učinit formální rozhodnutí (takový návrh na odklad výkonu rozhodnutí může podat se zřetelem k ustanovení §265h odst. 3 tr. ř. pouze předseda senátu soudu prvního stupně). Předseda senátu Nejvyššího soudu nicméně důvody pro odklad výkonu rozhodnutí podle §265o odst. 1 tr. ř., jenž je toliko fakultativním institutem, neshledal. Uplatněná dovolací argumentace totiž nebyla ve své podstatě při konfrontaci s rozhodnutími soudů nižších stupňů takového charakteru, aby zakládala prima facie (a to i se zřetelem k argumentaci státního zástupce obsažené v jeho vyjádření k dovolání obviněné) důvody pro věcný závěr, jehož se obviněná dovoláním eventuálně domáhala, tj. zproštění obžaloby. Za této situace nebylo zapotřebí o podnětu obviněné k postupu podle §265o odst. 1 tr. ř. rozhodnout samostatným (negativním) výrokem (srov. usnesení Ústavního soudu ze dne 26. 3. 2014, sp. zn. I. ÚS 522/14).
Poučení: Proti rozhodnutí o dovolání není s výjimkou obnovy řízení opravný prostředek přípustný (§265n tr. ř.).
V Brně dne 27. 9. 2017
JUDr. Vladimír Veselý
předseda senátu