ECLI:CZ:NS:2023:25.CDO.13.2023.1
sp. zn. 25 Cdo 13/2023-670
ROZSUDEK
Nejvyšší soud rozhodl v senátě složeném z předsedkyně JUDr. Martiny Vršanské a soudců JUDr. Roberta Waltra a JUDr. Hany Tiché v právní věci žalobkyně: A. C., zastoupená advokátem JUDr. Františkem Sieglem, se sídlem Bělehradská 1094/4, Karlovy Vary, proti žalované: Nemocnice Ostrov s. r. o. , se sídlem Na Florenci 2116/15, Praha 1, IČO 47714913, zastoupená Mgr. Petrou Soukupovou, advokátkou se sídlem Dr. Davida Bechera 893/6, Karlovy Vary, za účasti vedlejší účastnice na straně žalované Kooperativa pojišťovna, a. s., Vienna Insurance Group, se sídlem Pobřežní 665/21, Praha 8, IČO 47116617, zastoupená JUDr. Pavlem Roubalem, advokátem se sídlem Otýlie Beníškové 1664/14, Plzeň, o zaplacení částky 5.000.000 Kč, vedené u Okresního soudu v Karlových Varech pod sp. zn. 18 C 343/2017, o dovolání žalované proti rozsudku Krajského soudu v Plzni ze dne 17. 6. 2022, č. j. 61 Co 97/2021-624, takto:
Rozsudek Krajského soudu v Plzni ze dne 17. 6. 2022, č. j. 61 Co 97/2021-624, se zrušuje a věc se vrací tomuto soudu k dalšímu řízení.
Odůvodnění:
Okresní soud v Karlových Varech rozsudkem ze dne 1. 3. 2021, č. j. 18 C 343/2017
-476, zamítl žalobu, jíž se žalobkyně domáhala zaplacení 5.000.000 Kč (výrok I) a rozhodl o náhradě nákladů řízení (výroky II až III) a odměně zástupců žalobkyně (IV a V). Rozhodl tak v řízení o náhradu újmy na zdraví žalobkyně. Soud vyšel ze zjištění, že žalobkyně se dne 11. 11. 2015 podrobila u žalované plánované laparoskopické gynekologické operaci, po které nastaly komplikace způsobené perforací střeva, jež vyústily až v postupné selhávání orgánů. Dne 13. 11. 2015 byla žalobkyně v kritickém stavu převezena do Nemocnice Sokolov, kde byla reoperována a následně hospitalizována až do 9. 12. 2015. Přes rehabilitaci u žalobkyně dosud přetrvávají problémy s chůzí do schodů a s rovnováhou. Soud vzal zejména na základě znaleckého posudku a výslechu jeho zpracovatelů za prokázané, že operace měla zcela standardní průběh, přesto však při výkonu došlo k proděravění tlustého střeva a vzniku následných komplikací od druhého pooperačního dne (zánětlivé postižení pobřišnice). K poranění střeva při laparoskopických operacích dochází podle odborné literatury v 1-2 % případů, podle znalců však mnohem častěji. Mechanismus vzniku těchto poranění může být dán zavedením ostrého nástroje (trokaru nebo Veressovy jehly) do dutiny břišní na začátku operace naslepo, bez možnosti zrakové kontroly, případně poraněním ostrým laparoskopickým nástrojem v terénu komplikovaném srůsty, tepelným působením nástrojů (elektrokoagulací) nebo natržením střeva tahem kovového tupého nástroje při oslabení dutiny břišní. Byť v daném případně nelze jednoznačně určit, o kterou eventualitu se jedná, jeví se nejpravděpodobnějším, že k poranění došlo při zavádění ostrého nástroje na začátku operace. Indikace a volba laparoskopického zákroku přitom proběhla zcela správně, žalobkyně byla opakovaně vyšetřována a situace byla komplikována tím, že se jednalo o polymorbidní pacientku, užívající nekontrolovaně antidepresivní a sedativní léčbu. Postup lékařů při operaci a následné pooperační péči podle dokumentace odpovídal pravidlům lékařské vědy a uznávaným medicínským postupům, operace byla provedena technicky správně na pracovišti s odpovídajícím technickým a personálním vybavením. Proděravění střeva, ke kterému při operaci došlo, je jednou z možných komplikací uvedeného operačního výkonu a jeho přípustným rizikem. Na obtíže, které byly operačním výkonem vyvolány, bylo adekvátně reagováno. Žalobkyně před výkonem udělila informovaný souhlas, v němž byla o nejčastějších rizicích dané operace, mezi něž náleží právě perforace střeva, informována. V daném případě přitom šlo o minimální poranění, jež bylo obtížně zjistitelné při vlastní operaci, bezprostředně po operaci se u žalobkyně neprojevovaly typické příznaky pro perforaci střeva, a nebyla tak indikována ani včasnější reoperace. Ke komplikacím došlo v důsledku náhody. Soud tedy uzavřel, že žalovaná neporušila svou povinnost postupovat při poskytování zdravotních služeb s péčí řádného odborníka ve smyslu §2643 a §2645 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, (dále též jen „o. z.“) a není povinna nahradit újmu na zdraví žalobkyně.
Krajský soud v Plzni rozsudkem ze dne 17. 6. 2022, č. j. 61 Co 97/2021-624, změnil rozsudek soudu prvního stupně ve výroku o věci samé a v nákladových výrocích II a III tak, že se určuje, že základ nároku žalobkyně je dán a o výši nároku, i nákladech řízení před soudy obou stupňů bude rozhodnuto v dalším řízení. Odvolací soud se neztotožnil se závěrem, že žalovaná postupovala s péčí řádného odborníka podle §2643 o. z. Vyšel ze skutkových zjištění okresního soudu, že sice není možné jednoznačně stanovit, jakým mechanismem došlo k poranění střeva, nejpravděpodobnější se však jeví, že k tomu došlo na začátku operace, při zavádění trokaru nebo Veressovy jehly. Všechny v úvahu přicházející mechanismy, které mohly perforaci střeva způsobit, jsou důsledkem činnosti operatéra při operaci, tedy jeho postupu. Nejedná se o nežádoucí jev, ke kterému by došlo samovolně, například špatným stavem poškozeného orgánu pacienta, ani o nečekanou samovolnou reakci organismu na prováděný zákrok či na aplikaci léčiv. Byť počáteční zavedení Veressovy jehly a trokaru do dutiny břišní probíhá bez zrakové kontroly, nelze podle odvolacího soudu mít perforaci střeva za přípustné riziko a postup operatéra hodnotit jako lege artis. I přes mimořádnou složitost daného postupu prováděného operatérem naslepo, jde o následek, jehož existence závisí pouze na tom, jak je tato činnost operatérem provedena. Pro uvedené hovoří i to, že k danému následku dochází pouze zřídka. Perforaci střeva je tak třeba hodnotit jako pochybení operatéra, žalovaná tedy při poskytování péče nepostupovala s péčí řádného odborníka, porušila svou smluvní povinnost podle §2643 o. z. a je povinna nahradit vzniklou škodu podle §2913 o. z. zakládajícího objektivní odpovědnost smluvní strany, u níž není třeba zkoumat zavinění (krajský soud k tomu odkázal na usnesení Nejvyššího soudu ze dne 19. 3. 2019, sp. zn. 25 Cdo 2968/2018).
Proti rozhodnutí odvolacího soudu podala žalovaná dovolání s odůvodněním, že odvolací soud se odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu při řešení více právních otázek. Táže se, zda předpokladem vzniku povinnosti k náhradě újmy na zdraví je protiprávní jednání škůdce spočívající v porušení smluvně převzaté povinnosti, nebo zda pro její založení postačuje vznik negativního následku, tedy zda poskytovatel zdravotních služeb odpovídá za výsledek či jen za správnost poskytnutí služby. Uvedená otázka byla řešena rozdílně od judikatury reprezentované rozhodnutími Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 3675/2019, sp. zn. 25 Cdo 2968/2018, sp. zn. 25 Cdo 3434/2009, či sp. zn. 25 Cdo 1381/2013. Další otázkou, kterou odvolací soud posoudil rozdílně od ustálené rozhodovací praxe (viz rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 2221/2011, sp. zn. 25 Cdo 2217/2017, či sp. zn. 7 Tdo 219/2005) je, zda je nutné hodnotit postup lékaře a jeho soulad s dostupnými poznatky lékařské vědy a praxe tzv. ex ante, tedy na základě poznatků, které měl lékař k dispozici v době svého rozhodování, nebo je možné toto hodnocení provést ex post s vědomím nastalého následku. Také při řešení otázky, zda je soud oprávněn přezkoumávat věcnou správnost znaleckého posudku, případně sám posoudit odborné závěry v něm obsažené, odvolací soud nerespektoval ustálenou rozhodovací praxi (například rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 2715/2000, sp. zn. 30 Cdo 352/2008, či sp. zn. 28 Cdo 329/2010). Zdůraznila, že na základě uzavřené smlouvy o péči o zdraví ve smyslu §2636 a násl. o. z. je povinna postupovat s péčí řádného odborníka, a v souladu s §45 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, (dále jen „zákon o zdravotních službách“) je zavázána postupovat při poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni podle §4 odst. 5 téhož zákona, podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Poskytovatel zdravotní péče v souladu s těmito ustanoveními odpovídá za správnost postupu, nikoliv za výsledek, čemuž odpovídá i výklad v komentářové literatuře a četné judikatuře. Na uvedeném nic nemění ani objektivní princip, na němž je vystavěna odpovědnost za porušení smlouvy podle §2913 o. z., neboť i podle tohoto ustanovení vzniká povinnost k náhradě vzniklé škody jen v důsledku porušení právní povinnosti. Protiprávnost jednání není presumována a je na poškozeném, aby ji prokázal. Odvolací soud dovodil protiprávnost jednání z nežádoucího výsledku zdravotní služby (perforace střeva) a zcela rezignoval na prokázání předpokladu povinnosti k náhradě újmy – protiprávního jednání. Stěžejní otázkou přitom není, zda došlo k perforaci střeva v důsledku činnosti operatéra, ale zda k ní došlo v důsledku činnosti protiprávní, tedy zda byla porušena povinnost postupovat s péčí řádného odborníka. Uvedené nelze vyslovit bez odborného zhodnocení. Se znaleckým posudkem, který se zabýval správností postupu pracovníků žalované, se však odvolací soud nikterak nevypořádal a zcela upozadil jeho závěry. Postup odvolacího soudu není ospravedlnitelný ani odkazem na závěry rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 2968/2018, řešícího podstatně odlišnou situaci. Dovolatelka zdůraznila, že zavedení prvních nástrojů bez kontroly zraku je samou podstatou tohoto zákroku, neboť teprve po zavedení jehly, naplnění dutiny břišní plynem a následném zavedení trokaru tzv. na slepo, může být do břišní dutiny zavedena optika a operatér získá optickou kontrolu poměrů v břišní dutině. Operatér nemůže postupovat jinak, volit jiný postup pro dosažení téhož výsledku. Komplikace v podobě perforace není závislá na technice operatéra a jeho schopnostech, ale spíše na anatomických poměrech pacienta a jisté smůle, kterou může mít konkrétní pacient s ohledem na to, že uložení vnitřních orgánů se u každého člověka může mírně lišit a zohlednit uvedené lze jen do určité míry. O tomto riziku laparoskopické operace jsou pacienti poučováni, byla o nich poučena též žalobkyně, přičemž přínosy této pro pacienty méně zatěžující operační metody jednoznačně převažují, i s ohledem na to, že k perforaci dochází v minimu případů. Odvolací soud ani neuzavřel, že by operatér mohl pro dosažení stejného výsledku postupovat jinak, nic takového nebylo ani prokazováno. Ostatně i Nejvyšší soud ve svém rozhodnutí ze dne 18. 4. 2019, sp. zn. 25 Cdo 3386/2018, konstatoval, že nezamýšlené poškození orgánu samo o sobě neznamená postup non lege artis. Žalovaná navrhla, aby Nejvyšší soud rozhodnutí odvolacího soudu změnil a rozsudek soudu prvního stupně potvrdil, případně je zrušil a věc vrátil odvolacímu soudu k dalšímu řízení.
Žalobkyně ve vyjádření k dovolání navrhla, aby Nejvyšší soud dovolání žalované odmítl, případně zamítl.
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§10a o. s. ř.) dospěl k závěru, že dovolání podané včas, oprávněnou osobou – účastníkem řízení (§240 odst. 1 o. s. ř.), za splnění zákonné podmínky advokátního zastoupení (§241 odst. 1 a 4 o. s. ř.) je přípustné a důvodné, neboť při posuzování řádnosti postupu při poskytování zdravotnických služeb a podmínek vzniku povinnosti k náhradě škody podle §2913 o. z. odvolací soud nerespektoval závěry dosavadní judikatury.
Podle §2913 odst. 1 o. z. poruší-li strana povinnost ze smlouvy, nahradí škodu z toho vzniklou druhé straně nebo i osobě, jejímuž zájmu mělo splnění ujednané povinnosti zjevně sloužit.
Podle §2643 o. z. poskytovatel postupuje podle smlouvy s péčí řádného odborníka, a to i v souladu s pravidly svého oboru.
Podle §2645 o. z. poskytovatel odpovídá za to, že splní své povinnosti s péčí řádného odborníka; k ujednáním, která to vylučují nebo omezují, se nepřihlíží
Podle §45 odst. 1 zákona o zdravotních službách poskytovatel je povinen poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, vytvořit podmínky a opatření k zajištění uplatňování práv a povinností pacientů a dalších oprávněných osob, zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků při poskytování zdravotních služeb.
Podle §4 odst. 5 zákona o zdravotních službách náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.
Ustálená rozhodovací praxe Nejvyššího soudu vychází z toho, že při poskytování zdravotní péče jsou její poskytovatelé povinni postupovat podle smlouvy (je-li uzavřena) s péčí řádného odborníka (§2643 odst. 1 o. z.). Pojem péče řádného odborníka užitý v občanském zákoníku pro závazek ze smlouvy o péči o zdraví navazuje na tradiční chápání pojmu lex artis (tzv. náležitá odborná úroveň) podle zákona o zdravotních službách. Péče řádného odborníka je takový výkon činnosti poskytovatele zdravotních služeb, který je prováděn na základě dostatečných informací, odborně a dovedně, s potřebnou pečlivostí a s odpovídající znalostí. Nedodržení těchto pravidel je protiprávním jednáním – jedním z předpokladů odpovědnosti podle §2913 ve spojení s §2645 o. z. Odpovědnost podle §2645 ve spojení s §2913 o. z. není odpovědností za výsledek, nýbrž za správnost provedení lékařského zákroku, tj. za jeho provedení s péčí řádného odborníka. Nejde o odpovědnost za porušení zákona, ale o odpovědnost za porušení smlouvy, která je postavena na objektivním principu, zavinění se nezkoumá. Základními předpoklady pro vznik odpovědnosti podle §2913 o. z. jsou: protiprávní jednání škůdce spočívající v porušení smluvně převzaté povinnosti, vznik škody a příčinná souvislost mezi porušením smlouvy a vznikem škody. Odpovědnost poskytovatele zdravotní péče za újmu způsobenou na zdraví (či životě) pacienta tedy nastupuje, pokud právě chybný způsob provedení zákroku či opomenutí při poskytování zdravotní péče byly vyvolávajícím činitelem (příčinou) poškození zdraví pacienta (srov. dále např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 31. 8. 2004, sp. zn. 25 Cdo 2542/2003, uveřejněný pod C 2992 v Souboru civilních rozhodnutí a stanovisek Nejvyššího soudu, C. H. Beck, dále jen „Soubor“, a ze dne 26. 5. 2011, sp. zn. 25 Cdo 1240/2009, Soubor C 9753, či usnesení téhož soudu ze dne 27. 4. 2017, sp. zn. 25 Cdo 2144/2015, či rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 28. 5. 2020, sp. zn. 25 Cdo 4536/2018, uveřejněný pod číslem 106/2020 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek). Správnost postupu lékaře a jeho soulad se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a praxe se přitom vždy hodnotí tzv. „ex ante“, tj. na základě poznatků, které měl lékař k dispozici v době svého rozhodování (viz usnesení Nejvyššího soudu ze dne 28. 3. 2019, sp. zn. 25 Cdo 2217/2017).
Závěr, že poskytovatel zdravotních služeb je pacientu povinen nahradit újmu vzniklou při poskytování zdravotní péče, tedy v souladu s výše uvedeným nelze učinit, pokud poskytovatel neporušil svou povinnost poskytovat zdravotní péči na náležité odborné úrovni, podle pravidel daného oboru. Byla-li zdravotní péče poskytnuta řádně, v souladu se zákonnými požadavky, není naplněna podmínka vzniku odpovědnosti za škodu spočívající v protiprávním jednání, bez ohledu na to, že výsledkem poskytnuté péče nebyl kýžený zdravotní stav, ale dostavily se komplikace, které jej zhoršily. Okolnost, že tyto komplikace jsou důsledkem poskytnuté péče, pak sama o sobě neznamená, že péče byla poskytnuta v rozporu s požadavky na ni kladenými. Jak též připomíná ve svých rozhodnutích Ústavní soud, i přes neustálý pokrok lékařské vědy se nelze domnívat, že vyřešení jakéhokoli zdravotního problému je nyní samozřejmostí a každá operace pouhou formalitou. Operace nadále představuje závažný zásah do lidského organismu; každý člověk je jedinečný a může mít takové predispozice, které nelze před operací (ani během ní) rozpoznat. I proto jsou pacienti seznamováni s riziky konkrétních zákroků a obvykle je v konečném důsledku právě na nich, aby (i s ohledem na odbornou radu lékaře) zvážili jednotlivá rizika a učinili rozhodnutí, zda daný zákrok podstoupí, či nikoli. Zdravotnické zařízení odpovídá jen za škodu, k níž došlo v důsledku postupu non lege artis (srov. usnesení Ústavního soudu ze dne 17. 7. 2015, sp. zn. II. ÚS 1564/15, ze dne 26. 4. 2016, sp. zn. II. ÚS 770/16, či ze dne 27. 12. 2019, sp. zn. III. ÚS 27/19). Nese-li s sebou zákrok určitá rizika komplikací, kterým se nelze ani řádným postupem při jeho provádění vyvarovat, pak nelze pokládat za jeho řádné provedení jen situaci, kdy tyto komplikace nenastanou, ale i situaci, kdy na ně přes řádnost postupu operatéra dojde. V opačném případě by byla odpovědnost za řádné poskytnutí péče v podstatě ztotožněna s odpovědností za výsledek a po poskytovateli zdravotní péče by bylo v řadě případů v podstatě požadováno nemožné smluvní plnění (k němuž se nelze platně zavázat – viz §580 odst. 2 o. z.). Skutečnost, že laparoskopické metody jsou (přes rizika spojená se zaváděním nástrojů před získáním optické kontroly v dutině břišní) lékařskou vědou pokládány za přínosné pro pacienta, je třeba respektovat i při hodnocení řádnosti konkrétního postupu operatéra (aniž by přitom bylo určující přesné procento četnosti daných komplikací či vůbec přesná zjistitelnost jejich četnosti, uvedené může nabývat na významu spíše při hodnocení řádného poučení pacienta). Nejvyšší soud ostatně již dříve ve své judikatuře akceptoval závěr o řádnosti postupu při laparoskopické operaci, například došlo-li k raritní komplikaci v podobě ruptury sleziny (usnesení Nejvyššího soudu ze dne 9. 1. 2020, sp. zn. 25 Cdo 1581/2019, proti němuž byla ústavní stížnost odmítnuta usnesením Ústavního soudu ze dne 19. 5. 2020, sp. zn. III. ÚS 882/20).
Vyslovil-li tak odvolací soud závěr o protiprávním jednání žalované jen na základě skutečnosti, že k perforaci střeva došlo při činnosti operatéra, aniž by měl za prokázané, že postup operatéra (hodnoceno ex ante) byl chybný a nesplňující výše uvedené požadavky na poskytování zdravotní péče (a zda tedy těmto požadavkům odpovídal postup odlišný), je jeho rozhodnutí v rozporu se shora uvedenými judikatorními východisky. Odkaz odvolacího soudu na usnesení Nejvyššího soudu ze dne 9. 1. 2020, sp. zn. 25 Cdo 1581/2019, je nepřípadný, neboť v citovaném rozhodnutí dovolací soud sice zdůraznil, že odpovědnost za škodu podle §2913 o. z. nastává bez ohledu na zavinění, nicméně nijak neslevil z požadavku na protiprávnost jednání poskytovatele péče jako smluvní strany.
Přichází-li dovolatelka dále s argumentací poukazující na chybný a s judikaturou Nejvyššího soudu rozporný postup odvolacího soudu při hodnocení znaleckého posudku, nelze přehlédnout, že odvolací soud – zjevně pod zorným úhlem výše vytknutého nesprávného právního náhledu – se zpracovaným posudkem v podstatě v odůvodnění svého rozhodnutí vůbec nezabýval, neboť protiprávnost jednání žalované dovodil toliko z nastalého výsledku v podobě poranění střeva (nikoliv v důsledku přehodnocení závěrů znaleckého ústavu na daný postup).
Jelikož rozhodnutí odvolacího soudu není správné, Nejvyšší soud je podle §243e o. s. ř. zrušil a věc vrátil tomuto soudu k dalšímu řízení (§243e odst. 1 a 2 o. s. ř.).
Právní názor vyslovený v tomto rozsudku je závazný; v novém rozhodnutí o věci soud náležitě zhodnotí závěry znaleckého posudku, neboť závěr o řádném postupu odpovídajícím poznatkům lékařské vědy nelze zpravidla učinit bez patřičných skutkových zjištění, jež jsou soudu obvykle zpřístupňovány znalci z příslušného medicínského oboru (viz např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 30. 6. 2022, sp. zn. 25 Cdo 1044/2021). Odvolací soud znovu rozhodne i o náhradě nákladů řízení, včetně řízení dovolacího (§243g odst. 1 část první věty za středníkem a věta druhá o. s. ř.).
Poučení: Proti tomuto rozhodnutí není přípustný opravný prostředek.
V Brně dne 19. 9. 2023
JUDr. Martina Vršanská
předsedkyně senátu