ECLI:CZ:NS:2023:25.CDO.3448.2022.1
sp. zn. 25 Cdo 3448/2022-502
USNESENÍ
Nejvyšší soud rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Petra Vojtka a soudců JUDr. Hany Tiché a JUDr. Roberta Waltra v právní věci žalobců: a) M. B. , b) D. B., oba zastoupeni Mgr. Štěpánem Ciprýnem, LL. M., advokátem se sídlem Rumunská 1720/12, Praha 2, proti žalované: ALMEDA, a. s. , IČO 25079174, se sídlem Alšova 462, Neratovice, zastoupená JUDr. Monikou Novotnou, advokátkou se sídlem Velkopřevorské náměstí 644/1a, Praha 1, za účasti vedlejší účastnice na straně žalované: Česká podnikatelská pojišťovna, a. s., Vienna Insurance Group, IČO 63998530, sídlem Pobřežní 665/23, Praha 8, o 1.532.759 Kč s příslušenstvím a 149.644 Kč s příslušenstvím, vedené u Okresního soudu v Mělníku pod sp. zn. 20 C 5/2020, o dovolání žalované proti rozsudku Krajského soudu v Praze ze dne 22. 6. 2022, č. j. 25 Co 219/2021-466, 25 Co 256/2021, takto:
I. Dovolání se odmítá .
II. Žalovaná a vedlejší účastnice na straně žalované jsou povinny zaplatit společně a nerozdílně žalobci a) náhradu nákladů dovolacího řízení 9.390 Kč do tří dnů od právní moci tohoto usnesení k rukám advokáta Mgr. Štěpána Ciprýna.
III. Žalovaná a vedlejší účastnice na straně žalované jsou povinny zaplatit společně a nerozdílně žalobkyni b) náhradu nákladů dovolacího řízení 6.887 Kč do tří dnů od právní moci tohoto usnesení k rukám advokáta Mgr. Štěpána Ciprýna.
Odůvodnění:
Okresní soud v Mělníku rozsudkem ze dne 23. 4. 2021, č. j. 20 C 5/2020-336, ve znění opravného usnesení z 30. 6. 2021, č. j. 20 C 5/2020-356, uložil žalované povinnost zaplatit žalobci a) 1.516.413 Kč s úrokem z prodlení 10 % ročně z této částky od 9. 1. 2020 do zaplacení a náklady spojené s jejím uplatněním ve výši 19.979 Kč do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku (výrok I), zamítl žalobu ohledně nároku žalobce a) na zaplacení 16.346 Kč s příslušenstvím (výrok II), uložil žalované povinnost zaplatit žalobkyni b) 140.344 Kč s úrokem z prodlení 10 % ročně z této částky od 9. 1. 2020 do zaplacení do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku (výrok III), zamítl žalobu ohledně nároku žalobkyně b) na zaplacení 9.300 Kč s příslušenstvím (výrok IV) a rozhodl o náhradě nákladů řízení ve vztahu mezi účastníky, vedlejší účastnicí a vůči státu (výroky V – VIII). Ve sporu o náhradu újmy na zdraví (žalobce požaduje náhradu za bolest, za další nemajetkovou újmu, za ztížení společenského uplatnění, za ztrátu na výdělku a za náklady léčení, žalobkyně – jeho matka – náklady za návštěvy syna v nemocnici a za osobní péči v době jeho nesoběstačnosti) vyšel soud ze zjištění, že žalobce se dne 9. 1. 2017 ve zdravotnickém zařízení žalované podrobil laparoskopické operaci tříselné kýly po předchozím podpisu standardního informovaného souhlasu s tím, že řez bude prováděn v dutině břišní v okolí pupku a jako alternativu lze provést klasickou operaci tříselné kýly z kožního řezu v třísle; jako možná komplikace bylo uvedeno neúmyslné poškození okolních orgánů (např. střev). Operujícím lékařem MUDr. Richardem Hovadíkem byl doporučen laparoskopický výkon, neboť se jedná o minimálně invazivní přístup s kratší dobou rekonvalescence a nižším rizikem recidivy kýly, a to při vědomí, že žalobci byla v minulosti pro hydrocefalus zavedena umělá spojka pro odvádění mozkomíšního moku, tzv. shunt (obecně pomůcka umožňující volný tok tekutin v organismu), která ústila v dutině břišní. Operace byla zahájena laparoskopicky, lékař zavedl tenkou jehličku (která nafoukla břišní dutinu) a bodák s portem, poté však od dalšího postupu upustil, neboť zjistil, že v dutině břišní je chronický zánět a srůsty. V této fázi operace došlo k poranění tenkého střeva, aniž by bylo zřejmé, zda to operatér mohl poznat již v průběhu operace či nikoliv. Operatér přešel na klasický způsob operace přes levé tříslo, tj. mimo dutinu břišní, a tato část operace proběhla standardně. Dva dny po operaci si žalobce začal stěžovat na bolesti břicha, proto MUDr. Hovadík indikoval ultrazvuk břicha a laboratorní vyšetření se zjištěním leukocytózy. Zdravotní stav žalobce byl řešen konzervativně (léky) a pohmatem. K přeložení na vyšší pracoviště do Fakultní nemocnice Královské Vinohrady přistoupil MUDr. Hovadík v pátek ráno 13. 1. 2017. Zde byla zjištěna perforace tenkého střeva, provedena revize dutiny břišní, žalobci byl konstruován střevní vývod a pro pokročilý nitrobřišní zánět mu musela být spojka k odvádění mozkomíšního moku nově vytvořena mezi mozkovou komorou a povodím horní duté žíly. V pooperačním období se rozvinuly oboustranné pohrudniční výpotky se zánětem plic vpravo, doprovodná dechová nedostatečnost si vyžádala umělou plicní ventilaci realizovanou orotracheální kanylou. Žalobce v průběhu hospitalizace trpěl depresivními a úzkostnými stavy, byl odkázán na pomoc druhých osob s potřebou úplného dohledu (včetně několikadenní nutné kurtace). Dne 1. 3. 2017 byl s vývodem propuštěn do domácí péče. Žalobkyně jej ve Fakultní nemocnici navštěvovala téměř každý den, po propuštění z nemocnice se o něj starala. Jelikož nebyl schopen přijímat potřebné množství výživy, byl mu v období od 9. 8. 2017 do 14. 3. 2018 zaveden Hickmanův katetr. Kontinuita trávicí trubice byla obnovena při operačním výkonu dne 5. 3. 2018. Žalobce se po skončení pracovní neschopnosti (trvající od 9. 1. 2017 do 23. 10. 2018) vrátil na stejnou pozici u téhož zaměstnavatele, který mu umožnil individuální přístup při stravování a odlehčení při fyzicky náročnějších úkolech. Podle znaleckých posudků MUDr. Strnada a MUDr. Škacha se u pacientů se zavedeným shuntem dají předpokládat srůsty v dutině břišní, avšak před samotnou operací nelze provést žádné vyšetření, které by je odhalilo (jejich existence se zjistí až při samotné operaci). V daném případě měl operatér na výběr vést operaci laparoskopicky přes dutinu břišní, u níž díky opakovaně zaváděnému shuntu byly významné pochybnosti o jejím stavu (téměř s jistotou se dalo předpokládat, že v dutině břišní budou srůsty, nebylo však možné si tuto skutečnost ověřit, stejně jako nebylo možné si ověřit, zda případné srůsty budou mít vliv na samotnou operaci, neboť orgány k sobě přirůstají zcela nahodile) nebo vést operaci otevřeným operačním výkonem přes tříslo a dutině břišní se tak zcela vyhnout. Za takového stavu se oba znalci shodli, že metoda prováděná přes dutinu břišní je u takového pacienta nevhodná, byť ne kontraindikovaná. Znalec MUDr. Strnad potvrdil, že i u pacientů se zavedeným shuntem do dutiny břišní se laparoskopické operace přes dutinu břišní provádějí, přistupuje se však k nim za situace, kdy je prováděn takový zákrok (např. operace žlučníku, sleziny apod.), který by v každém případě (otevřeně nebo laparoskopicky) musel být veden přes dutinu břišní, tj. operatér by se žádným ze způsobů, který by zvolil, vstupu do dutiny břišní nevyhnul, což však nebyl případ žalobce. Oba znalci dále shodně uvedli, že nejvyšší šance na eliminaci následků perforace tenkého střeva je nejdéle první pooperační den, poté již není tak velký rozdíl, zda se k reoperaci přistoupí čtvrtý nebo pátý den, byť časnější zahájení léčby dává lepší vyhlídky na lehčí průběh i celkový úspěch léčby. Soud prvního stupně dospěl k závěru, že nároky obou žalobců jsou po právu, co do jejich základu. V průběhu laparoskopicky prováděné operace dne 9. 1. 2017 došlo k poškození kličky tenkého střeva žalobce jejím protržením a k úniku střevního obsahu do dutiny břišní, což vedlo k rozvoji akutního zánětu pobřišnice a vyžádalo si operační revizi, ošetření zdroje kontaminace dutiny břišní, odstranění střevního obsahu z dutiny břišní, výplach, drenáž, odstranění 40 cm tenkého střeva, vyvedení konců střeva na kůži, vytvoření nové spojky mezi mozkovou komorou a horní dutou žílou (v souvislosti s hydrocefalem), zavedení Hickmanova katetru do žíly (k dodávání dostatečného množství živin a vitamínů), obnovení kontinuity trávicí trubice. V průběhu prvotní operace tříselné kýly tak bylo zasaženo do absolutního práva žalobce na ochranu zdraví chráněného v §81 odst. 2 o. z. Žalovaná byla povinna poskytovat žalobci zdravotní péči na náležité odborné úrovni (ve smyslu §28 odst. 2 ve spojení s §4 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování – dále jen „zákon o zdravotních službách“), tj. podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. V daném případě oba znalci shledali volbu způsobu vedení operace laparoskopicky přes dutinu břišní u žalobce, tj. u pacienta s letitě zavedeným shuntem, za nevhodnou, za situace, kdy při operaci tříselné kýly bylo možné volit takový způsob, kterým se lze vstupu do dutiny břišní zcela vyhnout. Znalci v řízení potvrdili, že v případě žalobce neexistovaly u laparoskopie takové výhody, které by dokázaly převážit rizika s tímto způsobem vedení operace spojená. Zvolil-li si přesto operatér významně rizikovější laparoskopický způsob, měl alespoň s vědomím předpokládaných srůstů v dutině břišní zvolit takovou metodu (např. tzv. minilaparotomie, kdy se port nezavádí zcela naslepo, nýbrž se provede malý řez, který je pod kontrolou operatéra, a skrz tento řez operatér pohmatem zjistí poměry v dutině břišní a až poté se zavede samotný port, nebo postup, kdy port zůstane pouze mezi vrstvami břišní stěny, čímž se operatér portem do dutiny břišní nedostane), kterou by se riziko poranění snížilo na minimum. Soud prvního stupně dále uvedl, že písemný souhlas žalobce s laparoskopickým výkonem nebyl ve smyslu §34 odst. 1 písm. b) ve spojení s §31 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách informovaný, neboť mu nebyly dostatečně srozumitelným a jasným způsobem vysvětleny jiné možnosti poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnost, přínos a rizika. Příčinnou souvislost soud shledal již v prvotním pochybení, tj. že byl zvolen takový způsob operace, který vyžadoval vstup přes dutinu břišní. Toto pochybení zapříčinilo poškození tenkého střeva, jehož důsledkem byly veškeré další navazující operace, dlouhodobá léčba a trvalé poškození zdraví žalobce. Příčinnou souvislost shledal rovněž ve vztahu k porušení právní povinnosti žalované, která provedla zákrok laparoskopicky bez informovaného souhlasu.
Krajský soud v Praze k odvolání žalobců a žalované rozsudkem ze dne 22. 6. 2022, č. j. 25 Co 219/2021-466, 25 Co 256/2021, změnil opravné usnesení soudu prvního stupně ze dne 30. 6. 2021, č. j. 20 C 5/2020-356, tak, že se nevydává (výrok I), rozsudek soudu prvního stupně ve výroku II změnil tak, že žalovaná je povinna zaplatit žalobci a) 18.397,40 Kč s úrokem z prodlení ve výši 10 % ročně z částky 18.397,40 Kč od 9. 1. 2020 do zaplacení, jinak jej v tomto výroku a ve výrocích I a III potvrdil (výrok II) a rozhodl o náhradě nákladů řízení před soudy obou stupňů ve vztahu mezi účastníky, vedlejší účastnicí a vůči státu (výroky III – IX). Odvolací soud uvedl, že pro vydání opravného usnesení soudu prvního stupně nebyly splněny zákonné podmínky, a upřesnil, že výrokem I rozsudku soudu prvního stupně tak bylo rozhodnuto o přiznání částky 1.498 015,60 Kč s příslušenstvím a výrokem II tohoto rozsudku byla žaloba zamítnuta co do částky 34.743,40 Kč s příslušenstvím. Odvolací soud doplnil a zopakoval dokazování výslechem znalce MUDr. Strnada, z nějž zjistil, že volba operačního výkonu laparoskopicky nebyla optimální, tudíž požadavek na nejvyšší míru starostlivosti a možné lékařské péče beze zbytku nebyl naplněn. Znalec hodnotil negativa laparoskopie v tomto konkrétním případě jako vysoká, převažující nad přínosy. Ačkoli nebylo možné zjistit, kdy došlo k poranění, zda při zavádění jehly naslepo či při samotné manipulaci v dutině břišní, skutečnost, že v dutině břišní budou srůsty, se dala předpokládat s vysokou pravděpodobností. Už právě proto měl operatér projevit větší obezřetnost, neboť prostor u zdravého člověka bezpečně volený tak bývá z velké části zašlý, omezený či jinak znepřístupněný, a riziko poranění střeva touto metodou je výrazně vyšší. Odvolací soud dospěl k závěru, že byť žalobce podepsal informovaný souhlas, kde se jako možnost a riziko laparoskopické operace uvádí poškození vnitřních orgánů, včetně střev (aniž by odvolací soud hlouběji posuzoval skutečnou informační hodnotu tohoto souhlasu), nelze akceptovat, aby při poměrně běžné a nikterak lékařsky náročné operaci, jejímž cílem je plastika tříselné kýly s rekonvalescencí v trvání 6 – 8 týdnů, došlo k tak významnému poškození zdraví, v důsledku nějž byl žalobce vyřazen z běžného života po dobu více než jednoho roku. Celý tento postup operatéra včetně volby způsobu provedení operace lze podle odvolacího soudu považovat za postup non lege artis se zdůrazněním toho, že uvedené následky operace ze dne 9. 1. 2017 nebyly tělesnou reakcí žalobce na předmětnou operaci, ale šlo o zásah do jeho tělesné integrity v důsledku nevhodného postupu operatéra (volba laparoskopie), včetně poranění vnitřních orgánů (střev) v důsledku tzv. postupu vitium artis (operační chyby), k níž ostatně došlo rovněž v důsledku ne příliš vhodně zvoleného (byť možného) operačního způsobu. Odvolací soud uzavřel, že jsou naplněny všechny předpoklady vzniku odpovědnosti žalované za újmu (škodu). Odkázal na rozsudek Nejvyššího soudu, sp. zn. 25 Cdo 4168/2016, řešící postup snižující riziko vzniku újmy; takový postup podle názoru odvolacího soudu zcela jistě existoval (operace otevřeným způsobem přes tříslo), a žalovaná nikterak přesvědčivě neobjasnila, proč nebyl ze strany operatéra využit.
Proti výrokům II až IX rozsudku odvolacího soudu podala žalovaná dovolání, v němž dovozuje, že odvolací soud se při posouzení odpovědnosti žalované odchýlil od rozhodovací praxe dovolacího soudu, a to konkrétně v interpretaci pojmů (non) lege artis a vitium artis. Žalovaná jako dovolací důvod s odkazem na stanovisko pléna Ústavního soudu ze dne 28. 11. 2017, sp. zn. Pl. ÚS 45/16, uvádí extrémní rozpor mezi provedenými důkazy a skutkovými zjištěními, tj. jde o případ, kdy skutková otázka s ohledem na její průmět do základních lidských práv a svobod je způsobilá založit přípustnost dovolání podle §237 o. s. ř. Namítá, že skutkové závěry nemají oporu v provedeném dokazování, a to ani ve znaleckých posudcích a vyjádřeních znalců, které rozhodně nebyly tak kategorické, jak dovozuje odvolací soud. Odvolací soud v první řadě shledává notorietou, která měla být operatérovi známá, příčinnou souvislost mezi operací hydrocefalu u žalobce a srůsty v dutině břišní. Tento závěr však nemá oporu v provedeném dokazování, neboť znalecké posudky konstatují, že samotná existence ventrikuloperitoneálního shuntu není absolutní kontraindikací k laparoskopické operaci tříselné kýly, která se volí standardně jako operace vhodnější, s ohledem na menší bolestivost, rychlejší rekonvalescenci, zkrácení hospitalizace i délky pracovní neschopnosti. Došlo tak k porušení práva žalované na spravedlivý proces, neboť důkazy směřující k prokázání jejího tvrzení, že při poskytování zdravotních služeb postupovala lege artis (návrh na doplnění dokazování odbornými články, které měly prokázat, že i pro samotnou implantaci shuntu je laparoskopie vhodnou technikou) byly zamítnuty jako nadbytečné, a byly provedeny toliko důkazy navržené žalobci, které byly navíc interpretovány jednostranně k podpoře tvrzení žalobců. Znalecké posudky se nevyslovily pro závěr, že by žalovaná postupovala contra legem artis, a i úvahy o nevhodnosti laparoskopického zákroku byly relativizovány poukazem na nedostatek zkušeností s daným typem pacientů a neexistencí odborné literatury, která by se věnovala operaci tříselné kýly u pacientů se zavedeným shuntem. Žalovaná dále namítá, že se odvolací soud odchýlil od konstantní judikatury dovolacího soudu (rozsudky sp. zn. 25 Cdo 3386/2018 a sp. zn. 25 Cdo 2968/2018) v závěru o postupu contra legem artis, který musí být vždy podpořen znaleckým posudkem, a soud nemůže volnou úvahou dospět k závěru, že žalovaná postupovala contra legem artis v situaci, kdy znalecké posudky uvádějí, že volba laparoskopické operace nebyla v rozporu s uznávanými medicínskými postupy a rovněž převod laparoskopické operace na otevřenou byl lege artis. Odvolací soud tedy dovozuje odpovědnost žalované z postupu non lege artis (volba operace laparoskopicky) a z postupu vitium artis (poranění střeva při laparoskopické operaci). Ani závěr, že odpovědnost žalované je založena postupem vitium artis, není podložen znaleckými posudky. Z provedeného dokazování vyplývá, že srůsty v břišní dutině nebylo možné zjistit v rámci předoperačního vyšetření; s ohledem na to, že pacientů s shuntem je poměrně málo, nemusel operatér před operací žalobce srůsty předpokládat, a nejednal tak ani v nevědomé nedbalosti (tj. ve stavu „vědět měl a musel“). Žalovaná navrhla, aby bylo napadené rozhodnutí zrušeno a věc byla vrácena odvolacímu soudu k dalšímu řízení.
Žalobci ve vyjádření označili dovolání za nepřípustné, neboť odvolací soud se žádným způsobem neodchýlil od ustálené rozhodovací praxe Nejvyššího soudu. Podle názoru žalobců byly naplněny veškeré předpoklady vzniku odpovědnosti žalované za způsobenou újmu, přičemž právní závěry soudů obou stupňů zcela reflektují provedené dokazování (mj. v podobě znaleckých posudků a výslechu znalců). Navrhli, aby dovolací soud dovolání žalované odmítl.
Dovolatelka v reakci na vyjádření žalobců namítá, že citují skutkové závěry, které nemají oporu v provedeném dokazování, neboť operatér nevěděl, že žalobce byl třikrát operován a že má shunt vyústěný v dutině břišní. Dále odkazuje na výklad pojmu lege artis v usnesení Nejvyššího soudu sp. zn. 8 Tdo 80/2020 a v usnesení Ústavního soudu sp. zn. III. ÚS 2776/15, podle nichž je úkolem soudu vyvodit z odborných závěrů znalců příslušné právní posouzení. S odkazem na usnesení Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 1658/2019 dovozuje, že chyba v umění (vitium artis) může být výsledkem nepříznivé souhry okolností, které nemohlo být objektivně zabráněno. Samotný negativní výsledek nemusí být nutně vyvolán nesprávným postupem lékaře (rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 3386/2018).
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§10a o. s. ř.) dospěl k závěru, že dovolání bylo podáno včas, oprávněnou osobou – účastnicí řízení (§240 odst. 1 o. s. ř.), za splnění zákonné podmínky advokátního zastoupení (§241 odst. 1 a 4 o. s. ř.), není však přípustné.
Podle §237 o. s. ř. není-li stanoveno jinak, je dovolání přípustné proti každému rozhodnutí odvolacího soudu, kterým se odvolací řízení končí, jestliže napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu nebo která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo je dovolacím soudem rozhodována rozdílně anebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak.
Z této úpravy vyplývá, že jedním z předpokladů přípustnosti dovolání je i to, že v dovolání vymezenou otázku odvolací soud řešil a že jeho rozhodnutí na jejím řešení závisí, jinak řečeno, že je pro napadené rozhodnutí určující (srov. například usnesení Nejvyššího soudu ze dne 18. 7. 2013, sen. zn. 29 NSČR 53/2013), naopak pokud na dané otázce napadené rozhodnutí nezávisí, nemůže tedy přípustnost dovolání založit (viz usnesení Nejvyššího soudu ze dne 11. 2. 2021, sp. zn. 25 Cdo 276/2020). Dovolací soud je vázán tzv. kvalitativním vymezením rozsahu dovolání a může vést přezkum jen k otázkám formulovaným v dovolání, srov. §242 odst. 3 věta první v návaznosti na §241a odst. 3 o. s. ř. Dovolacímu soudu pak jakožto instanci toliko přezkumné a nikoliv nalézací, jejíž přezkum se podle zákona týká jen otázek právních, případně za podmínky §241b odst. 2 o. s. ř. procesních vad, nepřísluší přezkoumávat správnost skutkových zjištění odvolacího soudu. I v rámci úvahy, je-li dovoláním pokládaná otázka způsobilá založit přípustnost dovolání, tak Nejvyšší soud vychází právě ze skutkových závěrů nalézacích soudů, aniž by je mohl jakkoliv přehodnocovat.
Převážná část dovolací argumentace spočívá v nesouhlasu žalované s tím, k jakým skutkovým závěrům (zejména na základě provedených důkazů znaleckými posudky a výslechy znalců) dospěly soudy obou stupňů. Obsahem dovolání jsou citace ze znaleckých posudků, jejich dodatků a z výslechů znalců MUDr. Strnada a MUDr. Škacha při jednáních (zejména části jejich vyjádření, která podporují právní názor dovolatelky), z nichž žalovaná dovozuje odlišné skutkové závěry a namítá tzv. extrémní rozpor mezi provedenými důkazy a soudy obou stupňů vyslovenými skutkovými závěry.
Samotné hodnocení důkazů odvolacím soudem (opírající se o zásadu volného hodnocení důkazů zakotvenou v §132 o. s. ř.) nelze úspěšně napadnout dovolacím důvodem podle §241a odst. 1 o. s. ř. (viz např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 25. 9. 2013, sp. zn. 29 Cdo 2394/2013, uveřejněné pod číslem 4/2014 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek – dále jen „Sb. rozh. obč.“). Rovněž Ústavní soud v nálezu ze dne 17. 12. 2014, sp. zn. I. ÚS 3093/13 , dovodil, že zpochybnění správnosti skutkových závěrů odvolacího soudu zásadně nemůže vést k závěru o přípustnosti dovolání podle §237 o. s. ř. , zároveň ale uvedl, že dovolací soud může dospět k závěru o přípustnosti dovolání tehdy, pokud soudy nižších stupňů nepostupují v hranicích vymezených zásadou volného hodnocení důkazů a jestliže lze mezi vyslovenými skutkovými závěry a provedenými důkazy konstatovat extrémní rozpor, nepodloženost závěrů provedenými důkazy, popřípadě libovůli obecných soudů. Tyto závěry byly akceptovány již v řadě rozhodnutí Nejvyššího soudu (srovnej např. rozsudek ze dne 28. 8. 2018, sp. zn. 33 Cdo 4288/2016 , usnesení ze dne 25. 4. 2018, sp. zn. 33 Cdo 5612/2017 , nebo rozsudek ze dne 31. 1. 2019, sp. zn. 33 Cdo 1180/2017). Ústavní soud zároveň ve své judikatuře vyjádřil, že dovolacím důvodem podle §241a odst. 1 o. s. ř. může být i námitka, jejíž podstatou je tvrzení porušení ústavně zaručených základních práv a svobod. K takovému porušení přitom může ve výjimečných případech dojít i při hodnocení důkazů a zjišťování skutkového stavu.
V nyní projednávané věci jsou předmětem řízení nároky na náhradu újmy na zdraví a škody, které měly vzniknout žalobcům v důsledku komplikací při operaci tříselné kýly žalobce ve zdravotnickém zařízení žalované. Skutečnosti, že se žalobce tomuto zákroku podrobil, že operace zahájená laparoskopicky (přes dutinu břišní) byla v rané fázi ukončena pro nepřehledný terén a operující lékař MUDr. Hovadík přistoupil ke klasické operaci přes tříslo, jsou mezi účastníky řízení nesporné. Spornou zůstává otázka, zda operatér při volbě metody operace (laparoskopicky) a při jejím provedení postupoval v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a zda z jeho strany mohlo dojít k zaviněnému porušení právní povinnosti (a to případně i ve formě postupu označovaného jako vitium artis, tedy o malou chybu v jednom bodě jinak správného celkového postupu), tedy zda zvolil správnou metodu operace tříselné kýly při vědomí, že jde o pacienta, jenž má od dětství zavedený a několikrát operačně upravený shunt pro odtok mozkomíšního moku vyúsťující do dutiny břišní.
Odvolacímu soudu nelze vytýkat, že by ve vztahu ke sporným otázkám postupoval nedbale či snad dokonce svévolně, neboť z obsahu spisu je zřejmé, že on i soud prvního stupně se hodnocením provedených důkazů zabývaly velmi podrobně a že si pro skutková zjištění opatřily relevantní důkazy v potřebném rozsahu. V řízení byly provedeny jako důkaz dva znalecké posudky, a to MUDr. Robina Strnada, znalce z oboru zdravotnictví, specializace chirurgie a odvětví stanovení nemateriální újmy na zdraví, ze dne 18. 9. 2019 (předložený žalobci), jeho dodatek z 28. 4. 2020 (předložený žalobci), a dodatky ze 7. 7. 2020 a 15. 8. 2021 (k zadání soudu prvního stupně), a MUDr. Jiřího Škacha, znalce z oboru zdravotnictví, specializace chirurgie, ze dne 20. 12. 2018 (vypracovaný v trestním řízení vedeném proti MUDr. Hovadíkovi). Podle prvně uvedeného znaleckého posudku ve znění dodatků a podle výslechu znalce MUDr. Strnada (soudem prvního stupně i odvolacím soudem) vznikly komplikace (poranění kličky tenkého střeva v oblasti kyčelníku a komplikace na to navazující) jako přímý následek operace pravostranné tříselné kýly provedené 9. 1. 2017 laparoskopicky, přičemž ta vzhledem k zavedenému shuntu mezi komorovým systémem mozku a dutinou břišní s sebou nesla rizika významně převyšující přínos této miniinvazivní operace, čímž nebyl požadavek na nejvyšší starostlivost a bezpečí pacienta zcela beze zbytku naplněn, byť nešlo o kontraindikaci absolutní. Existuje-li totiž alternativa léčby bez vstupu do dutiny břišní, bylo v situaci žalobce bezpečnější volit tuto cestu. Srůsty v dutině břišní u pacienta se zavedeným shuntem lze předpokládat, možnost neprůchodnosti je daleko vyšší; kromě klasické operace přes tříslo (v tomto případě by se dutině břišní zcela vyhnulo) bylo možné provést tzv. minilaparotomii, kdy se nezavádí port naslepo, ale operatér provede malý řez a skrz něj pohmatem zjistí poměry v dutině břišní a až poté se zavádí port. I u pacientů se zavedeným shuntem je laparoskopická operace metodou použitelnou a principu non lege artis neodporuje, byť v daném případě rizika této laparoskopie převyšovala přínos. Znalec dále uvedl, že pooperační komplikace žalobce bylo reálně možné rozeznat dříve, a tedy dříve zahájit odpovídající léčbu a přeložit pacienta na vyšší pracoviště. Podle znaleckého posudku znalce MUDr. Škacha a jeho výslechu při jednání soudu prvního stupně vznikly uvedené zdravotní komplikace žalobce v příčinné souvislosti s provedenou operací dne 9. 1. 2017. Indikace laparoskopické metody v případě žalobce byla nevhodná, u takových pacientů (se zavedeným letitým shuntem do dutiny břišní, kde dochází k chronickému dráždění a srůstům pobřišnice a vnitřních orgánů) bývá prostor v dutině břišní z velké části zašlý, omezený či jinak znepřístupněný a riziko poranění střeva touto metodou výrazně vyšší. V daném případě otevřená operace skýtala výrazně menší rizika. Způsob operace tříselné kýly „šije“ operatér danému pacientovi na míru s ohledem na jeho stav, somatotyp, preference apod. Tento znalec dále uvedl, že i kdyby došlo k operační revizi o den dříve, byl by stav řešen střevním vývodem a ani další komplikace by žalobce neminuly.
Již z toho je zřejmé (aniž by dovolací soud přezkoumával skutková zjištění a proces hodnocení důkazů), že není extrémní rozpor mezi provedenými důkazy a závěrem nalézacích soudů, že operatér nezvolil optimální metodu operace tříselné kýly laparoskopicky přes dutinu břišní (měl předpokládat existenci srůstů pobřišnice a vnitřních orgánů z důvodu vyvedeného shuntu do dutiny břišní, ačkoli v tomto případě byly možné jiné způsoby operace, a ty pro žalobce představovaly nižší riziko komplikací) a že mezi tímto jednáním a nastalými komplikacemi, z nichž vznikla žalobci újma na zdraví a majetková škoda oběma žalobcům, je dána příčinná souvislost. Z odůvodnění napadeného rozsudku odvolacího soudu vyplývá vztah mezi skutkovými zjištěními a úvahami při hodnocení důkazů na straně jedné a právními závěry na straně druhé; skutková zjištění tak nevykazují ani extrémní rozpor s obsahem spisu – jak shora uvedeno – a zjevně nebyla učiněna v důsledku procesních excesů při dokazování či v důsledku jiného svévolného jednání odvolacího soudu. O situaci řešenou Ústavním soudem ve stanovisku pléna ze dne 8. 11. 2017, sp. zn. Pl. ÚS-st. 45/16, na něž dovolatelka odkazuje, se proto evidentně nejedná.
Dovolatelka dále namítá, že se odvolací soud odchýlil od konstantní judikatury dovolacího soudu (konkrétně od rozsudků sp. zn. 25 Cdo 3386/2018 a sp. zn. 25 Cdo 2968/2018), neboť soud nemůže volnou úvahou dospět k závěru, že žalovaná postupovala contra legem artis v situaci, kdy znalecké posudky uvádějí, že volba laparoskopické operace nebyla v rozporu s uznávanými medicínskými postupy. Ani poranění střeva se nedá považovat za postup vitium artis, když srůsty v břišní dutině nebylo možné zjistit v rámci předoperačního vyšetření a s ohledem na to, že pacientů se shuntem vyúsťujícím v dutině břišní je poměrně málo, nemusel operatér srůsty předpokládat, a nejednal tak ani v nevědomé nedbalosti. K tomu je třeba zdůraznit, že specifikum sporů o náhradu újmy v souvislosti s poskytováním zdravotní péče spočívá v tom, že otázku, zda poskytovatel postupoval v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (lege artis), je nutno posuzovat za pomoci znalců – lékařů, a podkladem pro právní závěr o porušení uvedené povinnosti je zpravidla znalecký posudek z oboru zdravotnictví. Jak škůdce jednal, je otázkou skutkovou; jak měl jednat, je sice právní úvahou, avšak prakticky převoditelnou na otázku, jak v daných okolnostech jedná patřičně rozumná a zodpovědná osoba dané profese a kvalifikace. Tím se v podstatě rovněž blíží otázce skutkové, kterou soud zjišťuje cestou znaleckého posouzení, tedy dokazováním. Z hlediska aplikační praxe je tedy otázka standardu náležité zdravotní péče přiměřeného konkrétním okolnostem případu fakticky rovněž otázkou skutkovou, přinejmenším v tom smyslu, že odpověď na ni je vyvozována z provedeného dokazování (srov. Holčapek, T. Dokazování v medicínskoprávních sporech, Praha: Wolters Kluwer ČR, 2011, s. 96). Znalecký posudek je tedy skutkovým podkladem (jedním z více podkladů) pro právní závěr soudu o postupu (non) lege artis (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 25. 2. 2016, sp. zn. 25 Cdo 878/2014, uveřejněný pod C 15605 v Souboru civilních rozhodnutí NS ČR – C. H. Beck, dále jen „Soubor“). Povinnost poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni plyne též přímo ze zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (§4 odst. 5 a §28 odst. 2), a její porušení zakládá i povinnost k náhradě podle §2910 o. z.
Odpovědnost poskytovatele zdravotní péče za škodu na zdraví způsobenou pacientovi podle ustanovení §2910 o. z. nastupuje, pokud chybný způsob provedení zákroku či opomenutí při poskytování zdravotní péče byly příčinou poškození zdraví pacienta (srov. rozsudky Nejvyššího soudu ze dne 31. 8. 2004, sp. zn. 25 Cdo 2542/2003, Soubor C 2992, a ze dne 26. 5. 2011, sp. zn. 25 Cdo 1240/2009, Soubor C 9753, a usnesení tohoto soudu ze dne 27. 2. 2020, sp. zn. 25 Cdo 1658/2019). Závěry ustálené rozhodovací praxe budou v obecné rovině použitelné rovněž za účinnosti nového občanského zákoníku.
Je-li v soudním sporu zvažováno, zda poskytovatel zdravotní péče odpovídá za újmu na zdraví, k níž mělo dojít v souvislosti s pochybením při provádění zdravotnických výkonů, je třeba řešit, zda z jeho strany došlo k zaviněnému protiprávnímu jednání spočívajícímu v porušení povinnosti postupovat v souladu s pravidly vědy a uznávanými medicínskými postupy, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti (§4 odst. 5 zákona o zdravotních službách), případně v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy (čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, č. 96/2001 Sb.m.s.). V těchto definičně a významově obdobných případech je takový postup označován jako „lege artis“, zatímco nedodržení pravidel (postup „non lege artis“) je porušením právní povinnosti ve smyslu §2910 odst. 1 o. z. Každá konkrétní situace se přitom posuzuje individuálně, neboť lékařská věda disponuje různými a různě účinnými a bezpečnými postupy k provedení konkrétního léčebného zákroku. Zvažuje se též, zda poskytovatel zdravotní péče zvolil postup adekvátní charakteru nemoci a šetrný k pacientovi a zda způsob provedení byl bez vad. Vše je třeba posuzovat tzv. „ex ante“, tj. na základě poznatků, které měl poskytovatel zdravotní péče k dispozici v době svého rozhodování o dalším postupu, respektive v době provádění zákroku (srov. rozsudky Nejvyššího soudu ze dne 26. 10. 2011, sp. zn. 25 Cdo 4223/2009, a ze dne 27. 5. 2015, sp. zn. 25 Cdo 259/2012, oba Soubor C 10428 a C 1491, a rozsudek téhož soudu ze dne 1. 6. 2017, sp. zn. 25 Cdo 4168/2016). Je-li tedy postup z medicínského hlediska objektivně správný (tzn. naplňující kritéria postupu lege artis) a nešlo o odvratitelnou chybu, ani o chybné provedení správně zvoleného postupu (srov. a contrario též rozsudky Nejvyššího soudu ze dne 29. 5. 2012, sp. zn. 25 Cdo 1981/2011, či ze dne 25. 6. 2016, sp. zn. 25 Cdo 878/2014), pak zde absentuje protiprávnost způsobilá založit odpovědnost za újmu ve smyslu §2910 o. z.
Pojem „vitium artis“ (doslovně přeloženo „chyba umění“) nemá v medicínsko-právní terminologii jednoznačný význam a v literatuře je vhodnost jeho užívání zpochybňována (viz např. Vondráček, J. a kol. Medicínsko-právní terminologie, Praha: Grada, 2009, s. 38; Mach, J. Medicína a právo, Praha: C. H. Beck, 2006, s. 56; Štefan, J., Mach, J. Soudně-lékařská a medicínsko-právní problematika v praxi, Praha: Grada, 2005, s. 213; Velký lékařský slovník, dostupný na http://lekarske.slovniky.cz ). V soudní praxi je však uznáváno, že postup vitium artis může vzhledem ke konkrétním okolnostem daného případu naplnit znak protiprávnosti, a vést tak k závěru o odpovědnosti poskytovatele zdravotní péče za vzniklou újmu na zdraví. I když jde např. jen o malou chybu nebo nezdar v jednom bodě jinak celkově správného postupu, může přesto jít o právně relevantní pochybení při zdravotnickém výkonu, tj. o porušení povinnosti, a to sice neúmyslné a nevědomé, ale učiněné v nevědomé nedbalosti. Vždy je ovšem třeba přihlédnout k tomu, jakým způsobem tento pojem případně vymezili a použili znalci ustanovení v dané věci (srov. rozsudky Nejvyššího soudu ze dne 26. 10. 2011, sp. zn. 25 Cdo 4223/2009, Soubor C 10428 a 10429, a ze dne 1. 6. 2017, sp. zn. 25 Cdo 4168/2016, Soubor C 16754).
Závěr, co se rozumí pod pojmem lege artis, přísluší soudu a nikoli znalci. Byl-li léčebný zákrok z pohledu odborného (medicínského) objektivně nesprávný a současně šlo o chybu odvratitelnou, nelze postup lékaře považovat za náležitou odbornou péči. Soud tudíž nemůže mechanicky přebírat závěr znalců, zda určitý postup byl nebo nebyl lege artis, zejména je-li takové sdělení ve zjevném rozporu s konkrétními zjištěními znalců o souladu či rozporu postupu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Judikatura dovolacího soudu dále stojí na závěru, že vznikla-li poškozenému škoda na zdraví v souvislosti s lékařským zákrokem, ačkoliv v době jeho provádění měl poskytovatel zdravotní péče k dispozici postup snižující riziko vzniku škody, avšak nepoužil jej, je pro vyloučení protiprávnosti jednání poskytovatele třeba vycházet z přesvědčivého důvodu, proč ke zmíněnému postupu nepřistoupil (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 1. 6. 2017, sp. zn. 25 Cdo 4168/2016, Soubor C 16754).
V dané věci znalci sice neoznačili volbu metody operace tříselné kýly provedenou operatérem za non lege artis, na druhé straně však konstatovali, že laparoskopická operace s sebou nesla rizika významně převyšující přínos této miniinvazivní operace, neboť srůsty v dutině břišní se u dospělého pacienta se zavedeným shuntem (od útlého dětského věku) dají předpokládat, indikace laparoskopické metody v případě žalobce tedy byla „nevhodná“ a riziko poranění střeva bylo touto metodou výrazně vyšší. Jako bezpečnější alternativa se nabízela otevřená operace přes tříslo (mimo dutinu břišní) nebo tzv. minilaparotomie. Současně konstatovali, že při laparoskopickém zákroku došlo k nechtěnému poškození tenkého střeva, což lze označit jako „vitium artis“ (znalec MUDr. Strnad). V této souvislosti dovolací soud zdůrazňuje, že pojmy „nechtěný“ a „nevědomý“ nelze ztotožňovat s pojmem „nezaviněný“ (viz výše výklad o zavinění). Pokud za tohoto stavu odvolací soud v návaznosti na skutková zjištění podložená odbornými závěry znalců dovodil protiprávnost jednání žalované spočívající v tom, že ačkoliv v době provedení operace tříselné kýly u tak specifického pacienta, jakým byl žalobce, existoval v podmínkách zařízení žalované postup snižující riziko poranění tenkého střeva, avšak lékař jej nepoužil (byť si měl být vědom srůstů v dutině břišní a tedy vyššího rizika poranění vnitřních orgánů), a že žalovaná v průběhu řízení neuvedla přesvědčivý důvod, proč k alternativnímu postupu (otevřené operaci či minilaparotomii) nepřistoupil od počátku, jsou tyto závěry v souladu s judikaturou Nejvyššího soudu reprezentovanou shora uvedenými rozhodnutími. Nejedná se tak o otázku řešenou rozdílně od rozhodovací praxe.
Dovolatelkou odkazovaná rozhodnutí sp. zn. 25 Cdo 2968/2018 a sp. zn. 25 Cdo 3386/2018 se sice obě týkají poškození orgánu při operačním zákroku, ale pro skutkové odlišnosti na posuzovaný případ nedopadají (jde o gynekologické zákroky s poškozením močovodu a dělohy). V prvním případě shledaly soudy postup lékaře jako pochybení v jednom bodě jinak celkově správného postupu, tudíž postup non lege artis. Ve druhém Nejvyšší soud napadené rozhodnutí zrušil, neboť odvolací soud považoval za všech okolností přišití močovodu za postup non lege artis, a uložil mu, aby zkoumal, zda v případě operačního zákroku nebo při následné pooperační péči mohlo jít, i přes jinak lege artis poskytování zdravotní péče, o postup vitium artis ve smyslu zaviněného porušení právní povinnosti.
Ze všech těchto důvodů není dovolání přípustné podle §237 o. s. ř., a protože je dovolání nepřípustné rovněž proti výrokům o náhradě nákladů řízení [srov. §238 odst. 1 písm. h) o. s. ř.], Nejvyšší soud je podle §243c odst. 1 o. s. ř. v plném rozsahu odmítl.
Výrok o náhradě nákladů dovolacího řízení se neodůvodňuje (§243f odst. 3 věta druhá o. s. ř.).
Poučení: Proti tomuto rozhodnutí není přípustný opravný prostředek.
Nesplní-li povinný, co mu ukládá vykonatelné rozhodnutí, může oprávněný podat návrh na soudní výkon rozhodnutí (exekuci).
V Brně dne 31. 8. 2023
JUDr. Petr Vojtek
předseda senátu