ECLI:CZ:NSS:2022:6.ADS.77.2022:42
sp. zn. 6 Ads 77/2022 – 42
ROZSUDEK
Nejvyšší správní soud rozhodl v senátě složeném z předsedy Tomáše Langáška, soudce Filipa
Dienstbiera a soudkyně Veroniky Juřičkové v právní věci žalobkyně: Direct pojišťovna, a.s.,
IČO 25073958, sídlem Nové Sady 996/25, Brno, zastoupená Mgr. Hynkem Růžičkou, LL.M.,
advokátem, sídlem Nové sady 996/25, Brno, proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna
České republiky, sídlem Orlická 2020/4, Praha 3, týkající se žaloby proti rozhodnutí rozhodčího
orgánu žalované ze dne 30. dubna 2020 sp. zn. S-ZP-VZP-19-04173133-B74G, o kasační
stížnosti žalobkyně proti rozsudku Městského soudu v Praze č. j. 17 Ad 10/2020-116 ze dne
24. března 2022,
takto:
I. Kasační stížnost žalobkyně se zamí t á .
II. Žalobkyně n emá právo na náhradu nákladů řízení o kasační stížnosti.
III. Žalované se n ep ři zn áv á náhrada nákladů řízení o kasační stížnosti.
Odůvodnění:
I. Vymezení případu
[1] Rozhodnutím označeným v návětí rozhodčí orgán žalované zamítl odvolání žalobkyně
a potvrdil usnesení žalované ze dne 2. března 2020 č. j. VZP-20-01141435-B74G,
kterým žalovaná podle §14 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění
a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění do 30. dubna 2020 (dále
jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), a §45 odst. 3 ve spojení s §66 odst. 1 písm. b)
zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, zastavila řízení o žádosti žalobkyně o náhradu nákladů
vynaložených na zdravotní služby poskytnuté pojištěnci žalované na území Bulharska.
Podle žalované totiž žalobkyně nebyla oprávněná k podání žádosti o náhradu nákladů
vynaložených na zdravotní služby v zahraničí, neboť tu je oprávněn podat pouze pojištěnec,
který náklady na léčení v zahraničí skutečně nesl. Náklady za pojištěnce přitom hradila asistenční
služba žalobkyně (Europ Assistance s.r.o.) z titulu soukromoprávní smlouvy o cestovním
pojištění.
[2] Proti rozhodnutí rozhodčího orgánu žalované podala žalobkyně žalobu, kterou Městský
soud v Praze (dále jen „městský soud“) jako nedůvodnou zamítl. Městský soud vyšel z toho,
že důvodem zastavení řízení byla zjevná nepřípustnost žádosti žalobkyně, která podle žalované
není oprávněna podat žádost o náhradu nákladů za zdravotní služby čerpané v zahraničí
podle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Pouze posuzování přípustnosti, resp.
nepřípustnosti žádosti žalobkyně pak bylo předmětem soudního přezkumu. Městský soud
dovodil, že žalobkyně není a ze své podstaty ani nemůže být pojištěncem ve smyslu §2 odst. 1
zákona o veřejném zdravotním pojištění, takže jí právo na náhradu nákladů nenáleží a nemůže
podat příslušnou žádost. Jelikož žalobkyně nebyla oprávněna o náhradu nákladů vynaložených
za péči v cizině požádat a péče jí ani nemohla být poskytnuta, je dle městského soudu na první
pohled zřejmé, že její žádosti nelze vyhovět, neboť je zjevně právně nepřípustná. Na závěr
městský soud podotkl, že z žádosti žalobkyně plyne, že po žalované požadovala spíše vydání
bezdůvodného obohacení ve smyslu §2991 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník,
s nímž souvisí také případný přechod práva na náhradu nákladů zdravotní péče podle §2820
občanského zákoníku, kterého se žalobkyně dovolává. Tyto otázky jsou však příslušné řešit soudy
v občanském soudním řízení, nikoliv správní orgány v rámci správního řízení podle §14 odst. 2
zákona o veřejném zdravotním pojištění, a proto se jimi městský soud blíže nezabýval.
II. Kasační stížnost a průběh řízení o ní
[3] Žalobkyně (dále též „stěžovatelka“) podala proti rozsudku městského soudu kasační
stížnost. Namítala, že se po žalované vydání bezdůvodného obohacení nikdy nedomáhala.
V zahraničí splnila svůj vlastní závazek, který vznikl z titulu uzavřené smlouvy o cestovním
pojištění, přičemž stejný závazek měla podle stěžovatelky také žalovaná. Stěžovatelka
však na rozdíl od žalované disponuje regresním právem podle §2820 odst. 1 občanského
zákoníku. Jelikož má plnění ze zdravotního pojištění veřejnoprávní charakter, lze je nárokovat
pouze v mezích příslušného zákona, a proto je jedinou možností řízení podle §14 odst. 2 zákona
o veřejném zdravotním pojištění. Zároveň podle stěžovatelky ze zákona a logiky věci sice plyne,
že pojištěncem nemůže být právnická osoba, to však nebrání daný pojem bez legální definice
vykládat pro účely §14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že zahrnuje
též osoby, na které nároky pojištěnce přešly na základě §2820 odst. 1 občanského zákoníku.
K této podstatě argumentace stěžovatelky se městský soud odmítl vyjádřit. Závěr o přechodu
daného veřejnoprávního nároku lze podle stěžovatelky dovodit také z rozsudku Nejvyššího
správního soudu ze dne 24. ledna 2013 č. j. 4 As 72/2012 - 52, č. 2854/2013 Sb. NSS. Nakonec
stěžovatelka poukázala na paradox, který dle jejího názoru spočívá v tom, že pokud si může
pojištěnec dovolit uhradit náklady za zdravotní péči v plné výši, je pro něj ekonomicky výhodnější
si cestovní pojištění nesjednávat.
[4] Žalovaná ve vyjádření ke kasační stížnosti uvedla, že ve vztahu k pojištěnci nikdy žádný
závazek neměla, neboť okamžikem, kdy pojištěnec uhradí zdravotní služby v zahraničí,
se žalovaná bez dalšího nestává dlužníkem pojištěnce. Tím se může stát až na základě
pravomocného rozhodnutí ve správním řízení o náhradě nákladů za tyto služby. Rovněž
podle žalované není možné vykládat rozsudek č. j. 4 As 72/2012 - 52 tak extenzivně, jak činí
stěžovatelka. Dle žalované nebyly splněny ani podmínky pro případný přechod práva,
jelikož žalovaná v okamžiku splnění závazku stěžovatelkou neměla žádnou povinnost a nemá ji
ani nyní. Žalovaná též odmítla, že by cestovní pojištění mělo směřovat pouze na náklady,
které nejsou pojištěncům hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. V rámci cestovního pojištění
totiž pojistník uzavírá smlouvu s vědomím, že mu druhá smluvní strana zajistí úhradu léčebných
výloh až do výše maximálního sjednaného pojistného plnění. Žalovaná uzavřela, že nelze
garantovat plnou náhradu nákladů za zdravotní péči poskytnutou v zahraničí.
[5] Nejvyšší správní soud zaslal vyjádření stěžovatelce na vědomí.
III. Posouzení kasační stížnosti Nejvyšším správním soudem
[6] Nejvyšší správní soud kasační stížnost posoudil a dospěl k závěru, že není důvodná.
[7] Ustanovení §14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění zní: Ze zdravotního pojištění
se pojištěnci na základě jeho žádosti poskytne náhrada nákladů vynaložených na neodkladnou zdravotní péči,
jejíž potřeba nastala během jeho pobytu v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud
by byly poskytnuty na území České republiky.
[8] Stěžovatelka namítá, že se městský soud odmítl vyjádřit k podstatě její argumentace.
Pokud by tomu tak bylo, znamenalo by to, že městský soud opomenul žalobní bod,
čímž by zatížil své rozhodnutí nepřezkoumatelností. Nejvyšší správní soud však poukazuje na to,
že městský soud se vyjádřit neodmítl, nýbrž reagoval na argumentaci stěžovatelky svým vlastním
uceleným právním posouzením, jež se však s názorem stěžovatelky navzájem vylučuje. Takový
postup aproboval ve své judikatuře i Ústavní soud, dle něhož „není porušením práva
na spravedlivý proces, jestliže obecné soudy nebudují vlastní závěry na podrobné oponentuře
(a vyvracení) jednotlivě vznesených námitek, pakliže proti nim staví vlastní ucelený argumentační
systém, který logicky a v právu rozumně vyloží tak, že podpora správnosti jejich závěrů je sama
o sobě dostatečná“ (nález Ústavního soudu ze dne 12. února 2009 sp. zn. III. ÚS 989/08,
N 26/52 SbNU 247, bod 68). Nesouhlas stěžovatelky s věcným obsahem přezkoumávaného
rozsudku jeho nepřezkoumatelnost nezakládá.
[9] Dále považuje Nejvyšší správní soud za podstatné podotknout, že veřejné zdravotní
pojištění je oproti pojištění soukromému „koncipováno jako všeobecné a povinné pojištění,
které při splnění obecných zákonných podmínek vzniká přímo ze zákona bez ohledu na vůli
pojištěnce či zdravotní pojišťovny“ (rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 1. srpna 2019
č. j. 5 Ads 281/2018 - 35, bod 21). Soukromé, komerční cestovní pojištění je oproti tomu závislé
na projevu vůle dvou stran a uzavření smlouvy, takže se vztah mezi stranami řídí primárně
smluvním ujednáním. Už z toho je zjevné, že mezi oběma pojištěními jsou zásadní rozdíly. Nelze
proto nijak dovodit, že žalovaná měla vůči pojištěnci stejný či obdobný závazek jako stěžovatelka
ze smlouvy o cestovním pojištění, jak namítá stěžovatelka. V obdobném postavení by žalovaná
se stěžovatelkou byly pouze tehdy, pokud by žalovaná měla s pojištěncem také uzavřenu smlouvu
o cestovním pojištění, nicméně v takovém případě by případný spor ležel čistě v soukromoprávní
rovině.
[10] Dalším podstatným východiskem je skutečnost, že žalovaná a její rozhodčí orgán
rozhodovaly o žádosti stěžovatelky podle správního řádu (§53 odst. 1 a 12 zákona o veřejném
zdravotním pojištění) v oblasti veřejné správy (§1 odst. 1 správního řádu). Byly tedy vázány
zásadou zákonnosti a mohly svou pravomoc uplatňovat pouze k účelům, k nimž jim byla
zákonem svěřena, a v rozsahu, v jakém jim byla svěřena (§2 odst. 2 správního řádu). Základní
omezení pro činnost orgánů veřejné moci přitom plyne již z čl. 2 odst. 2 Listiny základních práv
a svobod (dále jen „Listina“), dle něhož lze státní moc uplatňovat jen v případech a v mezích stanovených
zákonem, a to způsobem, který zákon stanoví. Uvedené pro zdravotní pojišťovny znamená,
že při posuzování žádostí a nároků podle zákona o veřejném zdravotním pojištění musejí
postupovat striktně dle tohoto zákona, který stanoví meze pro jejich úvahy. Ostatně
i vymahatelnost práva na bezplatnou zdravotní péči garantovaného čl. 31 Listiny je podle čl. 41
odst. 1 Listiny limitována provádějícím zákonem. Jinými slovy, je „na vůli zákonodárce,
jaké podmínky stanoví pro oblast úhrady zdravotní péče, resp. náhrady nákladů vzniklých
za čerpání zdravotní péče v zahraničí,“ jak Nejvyšší správní soud uvedl v již citovaném rozsudku
č. j. 5 Ads 281/2018 - 35.
[11] Uvádí-li stěžovatelka, že zákon o veřejném zdravotním pojištění neobsahuje legální
definici pojmu pojištěnec, přehlíží §2 odst. 1 daného zákona, který stanoví osobní rozsah
zdravotního pojištění tak, že jsou zdravotně pojištěny: a) osoby, které mají trvalý pobyt na území České
republiky, b) osoby, které na území České republiky nemají trvalý pobyt, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele,
který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky, (dále jen „pojištěnci“). Je tedy zjevné, komu je
adresován §14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, který jednoznačně uvádí,
že se náhrada poskytne pojištěnci na základě jeho žádosti (podtržení v obou případech doplněno
soudem). Pojištěncem je tedy vždy pouze fyzická osoba, což plyne také z úpravy vzniku a zániku
pojištění (mj. narození a smrt pojištěnce – §3 odst. 1 a 2 zákona o veřejném zdravotním
pojištění) a z toho, že právnické osobě už z povahy věci nelze poskytovat zdravotní péči. Nejvyšší
správní soud se proto ztotožňuje se závěry městského soudu i žalované, podle nichž stěžovatelka
není pojištěncem ve smyslu zákona o veřejném zdravotním pojištění.
[12] Od tohoto posouzení byl odvislý další osud žádosti stěžovatelky. Jelikož je žádost
podle §14 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění oprávněn podat pouze pojištěnec,
kterým stěžovatelka zjevně není, žalovaná správně zastavila řízení o její žádosti podle §66 odst. 1
písm. b) správního řádu pro zjevnou právní nepřípustnost žádosti. Nezbytnost takového postupu
žalované plyne rovněž z její vázanosti zákonem – protože zákon o veřejném zdravotním pojištění
umožňuje požádat o náhradu nákladů (a přiznat ji) pouze pojištěnci, jehož přesně definuje,
postupovala by žalovaná contra legem, pokud by stěžovatelce vyhověla.
[13] Ze zákona o veřejném zdravotním pojištění dále vyplývá, že nárok pojištěnce na náhradu
nákladů vzniká až na základě jeho žádosti, což má zásadní význam pro řešení otázky přechodu
práv (regresu), jehož se dovolává stěžovatelka. V projednávané věci pojištěnec o náhradu nákladů
nepožádal, takže nárok na náhradu nákladů ani nemohl vzniknout, a tedy neexistovalo právo,
u něhož by bylo zapotřebí posuzovat jeho přechod. Další úvahy na téma výkladu §2820 odst. 1
občanského zákoníku či bezdůvodného obohacení jsou tudíž pro nyní posuzovanou věc
bezpředmětné.
[14] Stěžovatelka na podporu své argumentace odkazuje též na rozsudek
č. j. 4 As 72/2012 - 52, z něhož dovozuje možnost přechodu veřejnoprávního nároku v situaci,
kdy není primárním cílem soukromoprávního aktu, nýbrž toliko jeho sekundárním důsledkem.
K tomu Nejvyšší správní soud konstatuje, že citovaný rozsudek se v porovnání s nyní
posuzovanou věcí vypořádával s diametrálně odlišnou situací. Řešil totiž přechod práv
vyplývajících z prodeje (zpeněžení) podniku v rámci insolvenčního řízení ve vztahu k procesnímu
nástupnictví podle §107a odst. 1 zákona č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád. Závěr Nejvyššího
správního soudu přitom zněl, že je-li „s podnikem spjato určité veřejné subjektivní právo,
jehož ochrany se původní vlastník podniku dovolával u soudu rozhodujícího ve správním
soudnictví, musí být nabyvateli podniku umožněno vstoupit do takového řízení namísto jeho
dosavadního vlastníka.“ V nynější věci potřeba řešit procesní nástupnictví vůbec nevyvstala,
a proto na ni nelze vztáhnout závěry citovaného rozsudku.
[15] Důvodnost kasační stížnosti stěžovatelky nezaložila ani její argumentace paradoxními
důsledky nastavení systému náhrady nákladů za neodkladnou zdravotní péči v cizině. Při svém
tvrzení, že je ekonomicky výhodnější si cestovní pojištění nesjednávat a nechat si proplatit
náklady zdravotní pojišťovnou, totiž vychází z chybného předpokladu, že zdravotní pojišťovna
uhradí pojištěnci náklady na mimořádnou péči v plné výši. Zákon o veřejném zdravotním
pojištění však v §14 odst. 2 stanoví, že náhrada nákladů náleží pojištěnci pouze do výše
stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky.
Konkrétní výše náhrady tedy nemusí pokrýt vše, co pojištěnec v zahraničí platil. Oproti tomu
komerční cestovní pojištění pojištěné osobě garantuje, že po zaplacení pojistného zohledňujícího
pojistná rizika a při splnění smluvních podmínek obdrží pojistné plnění až do výše sjednaného
pojistného limitu. Cestovní pojištění navíc pravidelně zahrnuje i jiné služby než pouze úhradu
tzv. léčebných výloh, jako jsou asistence v zahraničí, úrazové pojištění, pojištění zavazadel,
výjezdu horské služby, zajištění dopravy do místa bydliště apod. Ekonomickou výhodnost
či nevýhodnost tudíž nelze hodnotit pouze tím, že pokud si pojištěnec může dovolit platit
za neodkladnou zdravotní péči v zahraničí přímo, dostane vynaložené prostředky zpátky
od své zdravotní pojišťovny. Jednak totiž neplatí, že mu budou náklady refundovány zcela,
a jednak takový pohled v rozporu s realitou redukuje běžný rozsah cestovního pojištění a důvody,
pro něž si ho spotřebitelé sjednávají.
IV. Závěr a náklady řízení
[16] Nejvyšší správní soud tedy ze shora uvedených důvodů neshledal kasační stížnost
důvodnou, pročež ji zamítl podle §110 odst. 1 věty druhé zákona č. 150/2002 Sb., soudní řád
správní (dále jen „s. ř. s.“). Rozhodl tak bez jednání podle §109 odst. 2 s. ř. s.
[17] O náhradě nákladů řízení o kasační stížnosti rozhodl Nejvyšší správní soud podle §60
odst. 1 a 7 ve spojení s §120 s. ř. s. Žalobkyně neměla ve věci úspěch, nemá proto právo
na náhradu nákladů řízení. Žalovaná měla ve věci plný úspěch, netvrdila však vznik nákladů
nad rámec běžné úřední činnosti, pročež se jí náhrada nákladů řízení nepřiznává.
Poučení: Proti tomuto rozsudku n e j s ou opravné prostředky přípustné.
V Brně dne 22. srpna 2022
JUDr. Tomáš Langášek, LL.M.
předseda senátu